个体化健康教育计划表

姓 名

性别

年龄

联系电话

现住址

人群分类

（可多选）

□65岁以上老年人 □0~6岁儿童 □孕产妇 □重型精神疾病患者 □高血压患者 □糖尿病患者 □其他慢性病患者 □残疾人 □育龄妇女 □健康人群 □青少年

特殊人群分类

□空巢老人 □孤寡老人 □失独家庭 □行动不便 □体弱儿 □肥胖儿 □高危孕产妇 □产后抑郁 □其他特殊原因：

现存主要健康问题（可多选）

□脑血管疾病 □肾脏疾病

□心脏疾病 □眼部疾病

□血管疾病 □神经系统疾病

□心理疾病 □皮肤疾病

□内分泌系统疾病 □生殖系统疾病

□其他：

健康危险因素（可多选）

□吸烟 □嗜酒 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □BMI＞24 □BMI≥28 □家族遗传病史 □职业暴露史 □药物过敏史 □不锻炼 □长期熬夜

□心理压力过大 □不锻炼 □环境因素 □食品安全因素 □药品安全因素

健康评价

□健康 □亚健康 □健康状况异常

异常1 异常3

异常2 异常4

个体化健康指导（可多选）

□逐步戒烟 □健康饮酒 □科学运动/每日30分钟 □均衡饮食 □保持心理平衡

□控制食盐量/每日6克/人 □控油/每日25ml/人 □逐步控制体重BMI≤24 □防跌倒安全教育 □防骨质疏松指导 □发放居民联系卡 □意外伤害自救措施指导 □孕前服用叶酸 □孕期保健知识传授 □母乳喂养知识传授 □传染病防治知识宣教

□其他

中医药保健方式

□ 饮食调理 □ 情志调摄 □ 运动调理 □ 中药方剂调理 □ 膏方调理

□ 中医适宜技术运用 □ 儿童中医保健技法教习 □ 65岁以上老年人定期体质辨识

□ 传统养生运动教习 □ 茶疗 □ 足疗 □ 水疗 □ 家庭康复技能教习

□ 其他

个体化健康干预措施（可多选）

□门诊诊疗 □住院治疗 □纳入慢性病患者健康管理 □定期健康体检

□制定和调整用药方案 □双向转诊 □家庭诊疗 □老年人健康管理

□接种肺炎/流感疫苗 □儿童免疫规划 □0~6岁儿童健康管理 □育龄妇女疾病普查 □计生药具发放 □计划生育手术 □孕产妇健康管理

□精神疾病患者健康管理 □发放宣传材料 □心理健康咨询 □心理疏导 □康复能力评定 □定期康复 □儿童早期教育 □其他

实施地点

□入户随访 □电话咨询 □门诊就诊 □门诊随访 □免疫接种