附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日
编号 | 儿童 姓名 | 性别 | 出生 日期 | 家长 联系 电话 | 是否有接种证 | 是否全程接种 | 卡 介 苗 | 乙肝疫苗 | 脊灰疫苗 | 百白破疫苗 | 白破 疫苗 | 含麻疹成分疫苗 | A群流脑疫苗 | A+C流脑疫苗 | 乙脑 疫苗 | 甲肝疫苗 | 是否完成补种 | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | |||||||||||
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查验小计 | |||||||||||||||||||||||||||||
漏种小计 | |||||||||||||||||||||||||||||
补种小计 | |||||||||||||||||||||||||||||
说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号：
家长姓名 联系电话 住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
1 （ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。
2 （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
3 （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称 | 漏种疫苗和剂次 | 补种完成情况 | ||||||
第1剂 | 第2剂 | 第3剂 | 第4剂 | 第1剂 | 第2剂 | 第3剂 | 第4剂 | |
乙肝疫苗 | ||||||||
卡介苗 | ||||||||
脊灰疫苗 | ||||||||
百白破疫苗 | ||||||||
白破疫苗 | ||||||||
含麻疹成分疫苗 | ||||||||
A群流脑疫苗 | ||||||||
A+C流脑疫苗 | ||||||||
乙脑疫苗 | ||||||||
甲肝疫苗 | ||||||||
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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