银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病
就诊服务协议书
甲方(参保居民门诊大病患者):
乙方(就诊医疗机构):
根据《银川市城镇居民基本医疗保险门诊大病管理办法》规定,甲方自愿选择乙方为其提供门诊大病就诊服务。为规范就诊秩序,确保诊疗服务质量,经双方协商,达成如下协议:
1、协议事项
乙方愿意为甲方提供_______□ □ □ □ □ □______(填写确认的病种)门诊大病就诊服务。
2、服务时间
自____年____月____日起至____年_____月____日止
3、甲乙双方的权利和义务
(1)甲方应按照城镇居民基本医疗保险政策规定,申请办理门诊大病就诊资格,领取《门诊大病处方本》后进行门诊大病诊疗。
(2)甲方就诊时,应向乙方提供本人身份证、医保卡、《门诊大病处方本》,并遵守乙方的就诊规章制度。
(3)甲方应遵照乙方的合理诊疗意见,配合乙方诊疗所患门诊大病。
(4)乙方应严格执行门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围,按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则,为乙方提供门诊大病诊疗服务。乙方违规诊疗产生的费用,由乙方承担,医疗保险基金不予支付。
(5)乙方应尊重甲方门诊大病就诊选择权,负责为甲方提供门诊大病就诊登记、信息上报(报医保中心)等工作。
(6)乙方应无偿提供相关科室和专家信息,并保证各类信息的真实性。
(7)乙方应合理诊治甲方所患门诊大病,并保证乙方病理指标控制在相关医学规定的合理范围内。
4、其他事宜
(1)甲乙双方签订服务协议后,如甲方对乙方服务不满意,需变更就诊定点医疗机构的,甲方应在每年12月1日至31日,重新选定定点医疗机构并与其签订服务协议。新协议签订后,原协议自行终止。
(2)协议期间,如违反协议,责任由违约方承担。
(3)服务协议期满,双方可续签协议,甲方未在规定时间内续签或新签协议,次年不得享受门诊大病待遇。
本协议经甲乙双方签字后生效。本协议一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方: 乙方(医保办签章):
联系电话: 联系电话:
年 月 日
协 议 续 签
自____年___月____日 起 至____年____月___日止(内容同上)。
甲方: 乙方(医保办签章):
年 月 日
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/167509b20342a8956bec0975f46527d3240ca6f5.html
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