第七章 日常统计学评价
【概述】
医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。
医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。
一、医院运行基本监测指标
【监测指标】
（一）资源配置
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作质量
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
6.住院患者死亡与自动出院例数。
7.住院手术例数、死亡例数。
8.住院危重抢救例数、死亡例数。
9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
10.新生儿患者住院死亡率。
（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率（%）。
4.床位周转次数。
（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.人员费用支出/百元业务收入。
（六）科研成果（评审前五年）
1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。
2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。
二、住院患者病种监测指标
【概述】
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。
本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
【监测指标】
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ICD-10编码：
1.急性心肌梗死 主要诊断ICD-10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2.心力衰竭 第一诊断ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3.脑出血和脑梗死 主要诊断ICD-10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4.创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD-10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5.消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD-10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断ICD-10：J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8.慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码ICD-10：J44.0，J44.1为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9.糖尿病伴短期与长期并发症
（1）主要诊断ICD-10：E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ICD-10：E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ICD-10：E10-E14任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ICD-10：E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10.结节性甲状腺肿 主要诊断ICD-10：E04.1，E04.2编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ICD-10：K35.0，K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
12.前列腺增生 主要诊断ICD-10：N40编码为前列腺增生的。
13.肾功能衰竭 主要诊断ICD-10：N17-N19编码为肾衰竭。
14.败血症（成人） 主要诊断ICD-10：A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15.高血压病（成人） 主要诊断ICD-10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。
16.急性胰腺炎 主要诊断ICD-10：K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17.恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD-10：Z51.101编码出院患者。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD-10：Z51.201、Z51.103编码出院患者。
19.卫办医管发〔2010〕191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作，按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》所列肿瘤病种为：
（1）肺癌
（2）肝细胞肝癌
（3）宫颈癌
（4）结直肠癌
（5）乳腺癌
（6）食管癌
（7）胃癌规
（8）胰腺癌
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的特定手术例数。
分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下七类手术及ICD-9-CM-3编码：
1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。
3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。
7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。
8.卫生部卫办医政发〔2010〕100号所列“外科10个病种县医院版临床路径”
（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）
（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）
（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术
（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）
行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）
（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）
行胆总管切开取石术+T管引流术
（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）
行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）
（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）
行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）
（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）
行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。
（8）第一诊断为腰椎间盘突出症
（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）
行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。
（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）
行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术
（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
（三）麻醉
【解读】
按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。
1.麻醉总例数/季/年：
（1）全身麻醉例数/季/年。
其中：体外循环例数/季/年。
（2）脊髓麻醉例数/季/年。
（3）其他类麻醉例数/季/年。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年：
（1）门诊患者例数/季/年。
（2）住院患者例数/季/年。
其中：手术后镇痛/季/年。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年：复苏成功例数/季/年。
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年：
（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。
（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。
5.麻醉非预期的相关事件例数/年：
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
（5）麻醉意外死亡例数/季/年。
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。
6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年：
（1）ASA-Ⅰ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。
（2）ASA-Ⅱ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。
（3）ASA-Ⅲ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。
（4）ASA-Ⅳ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。
（5）ASA-Ⅴ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。
（四）手术并发症与患者安全指标
【监测指标】
按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。
1.住院患者压疮发生率及严重程度
1.1住院患者压疮发生率及严重程度计算公式
表1 住院患者压疮发生率及严重程度计算
1.2排除病例：
（1）住院日＜5天的患者。
（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。
（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。
（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。
（5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。
（7）年龄≤18岁的所有出院患者。
1.3压疮危险因素评估表：
（1）Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）。
（2）Norton压疮危险因素评估表。
（3）Braden压疮危险因素评估表。
（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P311）
1.4压疮分期（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）：
（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
（3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
（5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P315）
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
2.1医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式
表2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式
2.2医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行）
由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：
（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒伤害严重度3级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。
（注：目前我国内卫生行政部门尚此类“医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度”评判标准，在此仅引用“International Quality Indicator Project Center for Performance Sciences, 2001”文献中所的内容，暂先供参考应用，待积累数据，适时再起草规范的评判标准文件）
3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。
分母：年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。
肺炎排除病例：
1）入院时，已经出现肺炎情况的患者。
2）诊断编码为病毒性肺炎的患者。
3）呼吸系统疾病/紊乱的患者。
4）诊断为免疫功能低下的患者。
深静脉血栓/肺栓塞排除病例：
1）年龄≥90岁的患者。
2）新生儿患者。
3）入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。
4）入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者。
5）与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。
败血症排除病例：
排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天。
休克/心脏骤停排除病例：
1）诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。
2）呼吸系统疾病/紊乱的患者。
3）循环系统疾病/紊乱的患者。
4）入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者。
5）与流产相关休克的患者。
消化道出血/急性溃疡排除的患者：
1）诊断为创伤的患者。
2）消化系统疾病和紊乱的患者。
3）肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。
4）入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒诊断与ICD-10诊断编码的患者。
（2）手术后伤口裂开
分子：满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为腹部手术后裂开缝合术的出院患者。
分母：年龄≥18岁的所有腹腔手术出院患者。
排除病例：
1）腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。
2）平均住院日＜2天的患者。
3）免疫功能不全的患者。
4）妊娠、分娩、围产期的患者。
（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者。
分母：年龄≥18岁，有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有外科出院患者。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者。
2）下腔静脉中断术是唯一手术的患者。
3）下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。
4）妊娠、分娩、围产期的患者。
（4）手术后出血或血肿
分子：满足分母纳入与排除标准，且：
1）任何其他诊断ICD-10编码为手术后出血或血肿。
2）任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。
分母：年龄≥18岁，有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有外科出院患者。
排除病例：
1）已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。
2）唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。
3）手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。
4）妊娠、分娩、围产期的患者。
（5）手术后髋关节骨折
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为髋关节骨折的出院患者。
分母：年龄≥18岁，有手术与操作ICD-9-CM-3编码的所有外科出院患者。
排除病例：
1）主要诊断ICD-10编码为髋关节骨折，或其他诊断ICD-10编码为髋关节骨折，但入院时已存在的患者。
2）只有髋关节骨折修复术一个手术与操作编码的患者。
3）髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。
4）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者。
5）主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者。
6）任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。
7）妊娠、分娩、围产期的患者。
（6）手术后生理与代谢紊乱
分子：
1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者。
2）有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱的亚组）的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码。
分母：
1）年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室编码的所有择期外科出院患者。
2）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者。
2）急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者。
3）诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者。
4）其他诊断编码有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者。
5）妊娠、分娩、围产期的患者。
（7）手术后呼吸衰竭
分子：
1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为急性呼吸衰竭的出院患者。
2）满足分母纳入与排除标准，有ICD-9-CM-3再插管手术/操作编码的出院患者。
分母：
1）年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室编码的所有择期手术外科出院患者。
2）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者。
2）ICD-10诊断编码有神经肌肉疾病的患者。
3）气管切开术为唯一的手术室手术的患者。
4）气管切开术在第一次手术之前进行的患者。
5）颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形。
6）妊娠、分娩、围产期的患者。
7）呼吸系统疾病/紊乱的患者。
8）循环系统疾病/紊乱的患者。
（8）手术后败血症
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为败血症的出院患者。
分母：
1）年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术与操作编码的所有择期手术外科出院患者。
2）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情况的患者。
2）有免疫功能低下或癌症编码的患者。
3）妊娠、分娩、围产期的患者。
4）住院日＜4天的患者。
4.产伤发生率。
（1）产伤——新生儿
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为生产伤害的出院患者。
排除病例：
1）任意诊断编码为早产儿（出生体重＜2000克）的患者。
2）任意诊断编码为骨骼发育不良的患者。
3）任意诊断编码为臂丛神经损伤的患者。
分母：所有活产儿（新生儿）
新生儿的定义-1：1）ICD-10编码为院内活产儿的患者。
2）入院类型为新生儿，入院时年龄为0天，ICD-10诊断编码不为院外产婴的患者。
新生儿的定义-2：
1）入院时年龄在0～28天（包括28天）之间的出院患者。
2）如果没有年龄的数据，入院类别为新生儿或ICD-10诊断编码为院内活产儿，且入院年龄为0天。
（2）产伤——器械辅助阴道分娩
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。
分母：任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者。
（3）产伤——非器械辅助阴道分娩
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。
分母：所有阴道分娩出院患者。
排除病例：
器械辅助分娩患者。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。
分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-10编码为因用药错误导致患者死亡的出院患者。
分母：所有出院患者。
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）因用药错误导致患者引发任何诊断的患者。
6.输血/输液反应发生率。
分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为输血/输液反应的内外科出院患者。
分母：所有接受过输血/输液的出院患者。
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血∕输液反应的患者。
7.手术过程中异物遗留发生率。
分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留的内外科出院患者。
分母：年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有出院患者。
排除病例：
入院时，主诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者。
8.医源性气胸发生率。
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为512.1的出院患者。
分母：年龄≥18岁的所有出院患者。
排除病例：
1）入院时，主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。
2）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。
3）诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者。
4）ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。
5）有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者。
分母：年龄≥18岁的所有内外科出院患者。
排除病例：
1）主要诊断ICD-10编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者。
2）妊娠、分娩和产褥期的患者。
3）手术与操作编码ICD-9-CM-3编码显示有脊柱手术的患者。
三、单病种质量指标
【概述】
病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。
病种的选择原则：根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
单病种过程质量指标的选择：以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。参考国际上目前在使用的核心质量指标。邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0版2010年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。
【监测指标】
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆
阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。
AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆
AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。
AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。
AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）☆
再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。
AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）
来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内。
AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。
AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆
β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-6住院期间血脂评价
对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。
AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆
未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机
戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。
AMI-9患者住院天数与住院费用
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
AMI-10患者对服务满意度评价结果
（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）
FH-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆
左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。
HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）☆
能使心力衰竭病死率降低25%～30%。
HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBｓ。☆
能使心力衰竭病死率降低。
HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机
积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。
HF-5患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
HF-6患者对服务满意度评价结果
（三）A、社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）
CAP-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果
判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）与病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURBC-66评分）。
CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间☆
低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。
CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间☆
危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。
CAP-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择☆
免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。
CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间☆
抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。
CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。
CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数
要符合指南要求。
CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。
CAP-9患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
CAP-10患者对服务满意度评价结果
B.社区获得性肺炎--住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）
1.住院时病情严重程度评估。
2.氧合评估。
3.病原学检测。☆
4.抗菌药物使用时机。☆
5.起始抗菌药物选择符合规范。☆
6.住院72小时病情严重程度再评估。
7.抗菌药物疗程（天数）。
8.符合出院标准及时出院。
9.疗效、住院天数、住院费用（元）。
（四）脑梗死（ICD-10 I63）
STK-1到院后接诊流程：
到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。
STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。☆
所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）。
STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间☆
吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。
STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间
在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDLC（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。
STK-5预防深静脉血栓的时间☆
不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防深静脉血栓的措施。
STK-6康复评价与实施的时间
无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。
STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷☆
如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。
STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。
STK-9患者住院天数与住院费用
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
STK-10患者对服务满意度评价结果
（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1。
CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。☆
CS-1.1剖宫产指征a、符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的ICD-10编码与疾病名称）b、孕妇及家属、授权委托人要求。
CS-1.2Apgar评分：胎儿娩出Apgar评分的分值：是评价胎儿的重要指标，无窒息8-10分，分轻度窒息4-7分，重度窒息0-3分。
CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。☆
CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择。
择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。
CS-2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。
预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h。
CS-2.3手术超过三小时加用抗菌药物一次。
若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。
CS-2.4术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72小时。
CS-3.再次手术指证。
剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。
CS-4.评估产后出血量。
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。
CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。☆
（l）产妇的并发症：产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。
（2）新生儿并发症：新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疸、肺透明膜病变、其它并发症。
CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。
剖宫产术的健康教育：母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。
CS-7.切口愈合：II/甲。
CS-8.术后7天内出院。
CS-9.住院费用。
CS-10.患者对服务满意程度评价。
请剖宫产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院后一周内进行电话随访。
（六）围术期预防感染（PIP）
PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。☆
按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用☆
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前0.5～2小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
PIP-3手术超过三小时或失血量大于1500ｍl，术中可给予第二剂。
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500ml者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。
PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。☆
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合
选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃刀手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。
3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。
7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。
四、重症医学（ICU）质量监测指标
【概述】
按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ICU）质量与患者安全的总体情况。
设置重症医学科的医院为必选项目。
【监测指标】
（一）ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）
指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。
对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。
分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）。
对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率升高。
设置理由：在ICU中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。
分母：ICU患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）/ICU所有患者使用呼吸机的总日数×1000
（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）。
对象选择：ICU中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。
分母：单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
呼吸机相关肺炎发病率（‰）=ICU呼吸机相关肺炎的例数/ICU所有患者使用呼吸机的总日数×1000
（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
指标名称：中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：ICU中所有使用中心静脉置管的患者。
指标性质：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉置管相关感染的发生率。
中心静脉置管相关血液感染的定义：是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（如发热、寒战或低血压等），除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
分子：单位时间内ICU中中心静脉置管相关血流感染的例数。
分母：单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉置管的总日数。
计算公式：
中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）= ICU中心静脉置管相关血流感染的例数/ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数×1000
（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。
对象选择：ICU中所有留置导尿管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：由留置导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。
留置导尿管相关泌尿系感染的定义：（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。
分子：单位时间内ICU中留置导尿管相关泌尿系感染的例数。
分母：单位时间内ICU中所有患者留置导尿管的总日数。
计算公式：
留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数/ICU所有患者留置导尿管的总日数×1000
（六）ICU-6重症患者死亡率（%）
指标名称：重症患者死亡率（%）。
对象选择：所有收住ICU的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设置理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。
（1）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
（2）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评15分以下的患者。
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。
分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。
计算公式：
重症患者死亡率（%）=ICU同一危重程度患者的死亡人数/ ICU同一危重程度患者的总人数×100
（七）ICU-7重症患者压疮发生率（%）
指标名称：重症患者压疮发生率（%）。
对象选择：所有收住ICU的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设置理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。
（1）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评分15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
（2）患者的危重程度是指APACHE-Ⅱ评分15分以下的患者。
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。
除外病例：进入ICU时已判定有“压疮”病例。
分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。
除外：进入ICU时已判定有“压疮”病例。
计算公式：
重症患者压疮发生率（%）= 同一危重程度患者的发生压疮人数/同一危重程度患者的总人数×100
（八）ICU-8人工气道脱出例数指标名称：人工气道脱出例数。
对象选择：ICU中所有置入人工气道的患者。
指标类型：过程质量。
指标改善：例数下降。
设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。
分子：单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数。
分母：没有分母。
五、合理用药监测指标
根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，在原“标准”5项的基础上作了修改增补为8项，以适应新形势的要求。
【监测指标】
（一）医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）
1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。
4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。
5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。
（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补）
指标名称：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。
对象选择：接受抗菌药物治疗住院患者
指标类型：过程指标。
指标改善：
1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。
分子：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数。
分母：同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数。
计算公式：
微生物检验样本送检率（%）=接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数×100
（三）住院患者抗菌药物使用率（增补）
指标名称：住院患者抗菌药物使用率（%）。
对象选择：全部住院患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率降低（＜60%）。
分子：出院患者使用抗菌药物例数。※
分母：同期出院患者总例数。
计算公式：
住院患者抗菌药物使用率（%）=出院患者使用抗菌药物例数例数/同期出院患者总例数×100
※
1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。
2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。
（四）门诊患者抗菌药物处方比例
指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率降低（＜20%）。
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
计算公式：
门诊患者抗菌药物处方比例（%）=单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数
/同一单位时间内门诊处方总数×100
注：1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。
2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
（五）急诊患者抗菌药物处方比例
指标名称：抗菌药物处方数/每百张急诊处方（%）。
对象选择：全部急诊处方。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率降低（＜40%）。
分子：单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数。
分母：单位时间内急诊处方总数。
计算公式：
急诊患者抗菌药物处方比例（%）=单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数同一单位时间内急诊处方总数/×100
注：
1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。
2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
（六）抗菌药物使用强度（增补）
指标名称：抗菌药物使用强度。
对象选择：全部住院病人。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率降低（＜40DDD）。
分子：抗菌药物消耗量（累计DDD数）。
分母：同期收治患者住院天数。
计算公式：
抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者住院天数×100
注：
1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
2.某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值）。
3.DDD（Defined Daily Doses）值：WHO推荐的日处方协定剂量。
庆大霉素（24万单位）+阿莫西林（1克）+头孢他啶（4克）
庆大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+头孢他啶（1DDD）=3DDD
4.同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住院天数。
（七）药费收入占医疗总收入比重
指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度药费总收入（万元）。
分母：年度医疗总收入（万元）。
计算公式：
药费收入占医疗总收入比重（%）=年度药费总收入（万元）/年度医疗总收入（万元）×100
（八）抗菌药占西药出库总金额比重
指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。
分母：年度西药出库总金额（万元）。
计算公式：
抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=年度抗菌药出库总金额（万元）/年度西药出库总金额（万元）×100
六、医院感染控制质量监测指标
【概述】
根据卫生部《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。
医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。
按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。
【监测指标】
（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）。
对象选择：全院所有ICU中使用呼吸机的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。
分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
呼吸机相关肺炎发病率（‰）=呼吸机相关肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数×1000
（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。
对象选择：全院所有ICU或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：
由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。
留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：“外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）”卫办医政发〔2010〕187号）。
分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。
分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。
计算公式：
留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=留置导尿管患者中泌尿系感染人数
/所有患者使用导尿管的总日数×1000
（三）血管导管相关血流感染率（‰）
指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：全院ICU或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。
血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：“外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）”卫办医政发〔2010〕187号）。
分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。
分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。
计算公式：
血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数
/所有患者使用中心静脉置管的总日数×1000
（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）。
对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。
外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
1.切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。
2.切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3.器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。
分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。
分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。
计算公式：
某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=指定感染风险指数手术部位感染发病例数/指定感染风险指数手术总例数×100
手术后感染例数：按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录：
（1）0级手术例数/季/年感染例数。
1）浅层组织手术。
2）深部组织手术。
3）器官手术。
4）腔隙内手术。
（2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数。
1）浅层组织手术。
2）深部组织手术。
3）器官手术。
4）腔隙内手术。
（3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数。
1）浅层组织手术。
2）深部组织手术。
3）器官手术。
4）腔隙内手术。
（4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数。
1）浅层组织手术。
2）深部组织手术。
3）器官手术。
4）腔隙内手术。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/127d03c05fbfc77da269b19e.html
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