膳食调查表 FFQ 通用版

膳食调查表FFQ通用版

住院号 姓名 床号： 编号： 年龄 岁 性别：1男2女 会诊时间：

诊断： 身高 cm 体重 kg 腰围 cm

人体成分：1是2否 居住地 BMI kg/㎡

是否有体重变化：①是 ②否 体重变化次数： 次

第1次变化：1增加，2减少；日期： ，共 天，改变体重 kg；

第2次变化：1增加，2减少；日期： ，共 天，改变体重 kg；

原因：①节食 ②运动 ③节食+运动 ④药物 ⑤疾病 ⑥其他

1.近期饮食是否有变化？①是 ②否（选“否”直接填表1.）

1增加，1全部 2主食 3肉 4油 5 蔬菜 6水果 7其他（具体名称）___ __

2减少，1全部 2主食 3肉 4油 5 蔬菜 6水果 7其他（具体名称）___ __

3无变化

表1 一日膳食回顾（有代表性的一天）

2.通常一天吃 次正餐？

3.进餐时间固定吗？①非常固定 ②大部分时候固定 ③基本固定 ④很少固定 ④变化非常大

4.每餐的量固定吗？①非常固定 ②大部分时候固定 ③基本固定 ④很少固定 ④变化非常大

5.吃早餐的情况是？

①每天吃 ②5-6次/周 ③3-4次/周 ④1-2次/周 ⑤从不吃

6..您的早餐一般包括（可多选）：

①谷类 ②蛋 ③肉类 ④奶类 ⑤大豆类 ⑥杂豆类 ⑦蔬菜 ⑧水果 ⑨其他

7.早餐备餐方式：①成品食物 ②家里制作 ③单位食堂 ④外卖 ⑤饭店 ⑥其他

8.午餐备餐方式：①成品食物 ②家里制作 ③单位食堂 ④外卖 ⑤饭店 ⑥其他

9.晚餐备餐方式：①成品食物 ②家里制作 ③单位食堂 ④外卖 ⑤饭店 ⑥其他

10.是否有加餐（正餐以外都属于加餐）？（ ）

①从不 ②偶尔 （___次/月） ③经常（___次/周） ④每天加餐

如有加餐，食物为：①水果 ②坚果 ③馒头面包等主食 ⑤含糖饮料 ⑥咖啡 ⑦油炸膨化食品 包装食品 ⑧其他______

11.进餐速度 ①很快 ②有点快 ③正常速度 ④比较慢 ⑤非常慢

12.在外就餐情况:（ ）

①从不 ②偶尔 （___/月） ③经常（___/周） ④每天 次

13.主要在外就餐地点（ ）

①单位食堂 （___/月） ②中餐 （___/月） ③西餐 （___/月） ④西式快餐 （___/月）

⑤小吃店（面/米/粉等） （___/月） ⑥火锅 （___/月） ⑦其他 （___/月）

14.在外就餐的情况是：①自己吃 ②和家人一起吃 ③和朋友一起吃 ④工作应酬 ⑤其他

15.全天用油情况

①非常清淡，看不到一点油 ②比较清淡，略有油星儿 ③一般 ④有点油 ⑤油很大

16.最常用的烹调方式是？

①炒 ②煮 ③蒸 ④炖 ⑤煎 ⑥油炸 ⑦烧 ⑧凉拌 ⑨其他

17.代餐使用情况 ①从不用 ②曾经用，名称 ；时间 天。 ③正在用，名称 ；时间 天。

18.服用保健品情况：①从不用 ②曾经用，名称 ；时间 天。③正在用，名称 ；时间 天。

19.饮水量：每日 ml

20.您最常选择的饮水方式是：

①白开水/纯净水/矿泉水 ②茶水 ③咖啡 ④含糖饮料 ⑤碳酸饮料 ⑥奶茶 ⑦其他

21.吸烟：①从不 ②已戒烟 天 ③吸烟 平均 支/天。

22.饮酒频率 : ①从不 ②已戒酒 天/月/年 ③饮酒 平均 ml /天

23.睡眠时间 小时/日；距离晚餐时间 小时。

24.大便： 天 次；1规律成型2不规律便秘3不规律腹泻4不规律便秘腹泻交替5其他

身体活动情况

25.活动方式①家务 ②散步（慢速）③中等强度活动（快走、跑步、跳操、球类运动等）④

26.活动频率①从不 ②不规律，＜每周1次 ③不规律 每周约 次 ④规律 每周 次

27.活动时间：每次 小时

28.静坐活动时间（持续、看电视电脑手机报纸等）：每天 小时

一年食物频率回顾

△全谷物指未经精细加工或虽经碾磨/粉碎/压片等加工,仍保留了完整谷粒所具备的谷皮、糊粉层、胚乳胚芽等成分 *肉类不包含加工肉类；如有肥瘦肉，应分别记录入“瘦肉”和“肥肉”列。

入院：TP ALB GLU BUN CREA eGFR URIC

TG CHOL HDL LDL ACR A1c RBC HB

出院：TP ALB GLU BUN CREA eGFR URIC

TG CHOL HDL LDL ACR A1c RBC HB

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/10f2e561b34e852458fb770bf78a6529647d3587.html