年民营医院检查汇报材料精品资料

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规范医疗行为 立足“诚信”办医院

十堰市民营医院量化分级评审及综合监督检查汇报材料

根据市卫生计生委《关于开展城区民营医院量化分级评审及综合监督检查的通知》（十卫计生发[2016]105号）文件精神，按照检查内容要求，结合我院的实际，汇报如下：

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规范医疗行为 立足“诚信”办医院

十堰市民营医院量化分级评审及综合监督检查汇报材料

根据市卫生计生委《关于开展城区民营医院量化分级评审及综合监督检查的通知》（十卫计生发[2016]105号）文件精神，按照检查内容要求，结合我院的实际，汇报如下：

一、医院概况

医院是一所综合性民营医院，创建于2006年1月，医院位于十堰市火车站隧道口东侧。近两年来，由于原租用汇丰大厦抵押给市农商银行的房屋租赁合同到期。经医院领导反复与市农商行协商无果，市农商行于去年8月装修，今年5月已正式投入使用。由于一楼仅留有1.5米宽的消防通道上二楼，且二楼已被农商银行占用，直接导致我院医疗业务运行通道受阻和业务用房严重不足，医院由门庭若市，变为门冷落，规模缩小、业务萎缩，致使我院业务受到极大的影响。

目前，我院现有员工40人，其中卫生技术人员30人。高级职称2人，中级职称10人，注册在本院执业护士10人，主管药师、检验技士3人。医院设有医务科、院办公室、工会、财务、总务、医保办等各职能部门，配有专兼职工作人员。

医院设有门诊部和住院部。拥有病床30张，设有泌尿外科、肛肠科、妇科、计划生育科、不孕不育科、消化内科、麻醉科、检验科、彩超室、药剂科。医院引进了先进的检测、影像、治疗仪等医疗仪器和设备，如美国GE进口彩超、血液分析仪、生化分析仪、酶标仪、荧光显微镜、膀胱镜、阴道镜、超声聚焦仪、美国进口等离子治疗仪等设备。

二、坚持“诚信”经营 是医院生存发展的根基

前车之鉴，后事之师。针对全国众多民营医院出现的负面影响，我们召开职工会广泛讨论，一致认为依法执业，“诚信”经营是医院生发展的唯一出路。违法经营，弄虚作假，过度医疗，欺骗患者的行为是自取灭亡的必由之路。采取自我加压，查找不规范的行为，规范医院管理。近几个月来，多次组织全体员工认真学习和深刻领会省卫生计生委《关于规范医疗机构及医疗技术临床应用管理专题会议纪要》、省卫生计生委《关于开展计划生育行政执法专项检查》、省卫生计生委综合监督局《关于开展医疗机构违法出租或承包科室专项清理整治工作的通知》、《医疗机构诊疗科目》、《限制临床应用的医疗技术（2015版）》等文件精神、通过学习，进一步提高广大医务人员依法行医的认识，规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，预防医疗风险。通过自查自纠，我院严格按审批的诊疗科目开诊，严格按限制临床应用的医疗技术开展医疗活动，无出租承包科室或外包项目，无超范围发布医疗广告和虚假违法医疗广告，无“两非”案件 ，加大医保农合资金监管力度，按照一人一卡，卡人相符，从源头入首，严格日常监督诊疗行为、用药的合理性、病种及医疗费用的报销合法性，坚决杜绝违规套取医保新农合基金的行为。做到合理诊断、合理治疗、合理用药、规范收费。

三、坚持把医疗质量和医疗安全管理作为医院管理的永恒主题

坚持以医疗质量为核心，以医疗安全为重点，完善管理制度，规范医院管理。坚持把社会效益和经济效益有机结合，构建和谐医患关系。坚持以病人为中心，提高医疗质量，努力做到医疗工作规范化管理。严格执行医疗护理操作规程，从细节做起，防微杜渐，确保医疗安全。

1、认真执行医疗核心制度，规范医疗行为。医院制订了相关的医疗管理规定，如《关于进一步规范医疗文书的书写和签字》、《医疗事故防范预案及处理办法》、《医院质量管理组织及各委员会成员》、《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》、《医疗安全工作目标责任书》、《医疗（安全）不良事件报告制度》，认真落实首诊医师负责制度、查房制度、分级护理制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及交接班制度等13项核心制度。使医务人员对医疗质量的认识进一步提高，规避医疗风险的责任意识大大增强。基本实现了医疗质量管理制度化，医疗安全管理常规化，有效的规避了医疗纠纷，杜绝了医疗事故。

2、加强医疗质量管理，保障患者安全。根据医院质量管理的规定，实施定期与不定期检查相结合的原则进行质量检查。监控环节质量，严抓“核心制度”的落实。如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、查对制度、病历书写规范及管理制度、处方点评制度、知情同意谈话等医疗质量管理制度，交接班制度等多项核心制度的落实。

在院长的领导下，各职能科室上午坚持下临床督导，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和缺陷的发生，对预防医患纠纷的发生起到了至关重要的作用。

3、规范病历管理，提高病历书写质量。按照《卫生部2010年病历书写基本规范》要求，医务科常年深入病房开展病历书写质量督促、检查、指导，把好病历质量关，对不符合要求的病历修改后重新打印，在病历方面重点督查病历书写及时性、病史采集的可靠性、逻辑性、病历格式的完整性、医学术语的准确性，医疗文书符合统一规格，文笔精练，术语准确，字迹清楚，校正及时，内容完整。三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；能按规定时间完成病历、手术记录和病程记录等医疗文书的书写和签字，规范了各类手术知情同意书的书写和签字，规范了医疗护理操作流程，规范了病人的输液流程。其优质病历达95%以上，杜绝了丙级病历。

4、严格执行诊疗操作规程，规避医疗风险

（1）加强医疗知情同意书的管理。根据有关规定，各类大、中、小手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血治疗必须签署知情同意书。

（2）除抢救病人外，禁止临床医生实行口头医嘱。护理人员必须严格按处方执行医嘱。凡临床医生下达口头医嘱，护理人员拒绝执行。

（3）首诊医师接诊病人必须现场亲自书写门诊病历，不得由医助代写。病人首诊离院时必须将完整病历交给病人，决不允许不写病历、延迟写病历及不完整病历交给病人。

（4）推行医疗安全实行首诊负责制，首诊医生为第一责任人。实行谁接诊，谁负责，确保医疗安全。当发生医疗缺陷或有医疗纠纷苗头时，力求做到大事划小，小事划了，把医疗纠纷解决在萌芽状态。

5、推行“病人至上，用心服务”的服务理念，病人满意就是我们的追求目标，我们就是用真心来创造感动。

①坚持“病人的需要，就是我们服务的方向”。有效护送患者到相关科室治疗，既保障了医疗安全，避免了医疗隐患，拉近了与患者之间的距离；这种融入感情，倾注心血的服务，扩大了医院的知明度。

②坚持“一站式”的服务，“无缝无隙”的流程。及时巡视病房，发现问题及时解决，更好的落实临床护理工作。

③坚持“精细化，零缺陷”的质量标准，不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最小。

④坚持以人为本，以患为尊，细节服务，用心感受；唱好“被子、褥子、枕头”服务工作三部曲，在医院现有条件下，保证住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，尽其所能为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。

综上所述，我们在改善服务态度，提高医疗护理质量，预防医疗纠纷方面做了大量的工作，也取得了优异的成绩，各项质量指标分别为：门诊处方合格率达95%、麻醉处方合格率100%、甲级病历达90%、手术前后诊断符合率达100%、入、出院诊断符合率达95%、治愈好转率达90%、法定传染病报告率100%、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%、无菌手术切口甲级愈合率达97%。

四、加强医德医风建设，树立卫生行业良好形象。

深入持久的开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，是检验医德医风建设的唯一标准。其中，“服务好、质量好、医德好”是前提、是基础，“群众满意”是目的、是根本。四个方面，紧密联系、相互促进、不可分割。只有做到了“三好”，才能真正实现“群众满意”，也只有按照“群众满意”的标准去提升服务、改进质量、弘扬医德，“三好”才能抓到点上、抓出实效。

强化服务理念，履行服务职能，是落实“三好一满意”的具体体现。解决“服务意识淡漠，对病人态度生硬”等问题，把为病人服务放在更加重要、更为优先的位置。我院推行了“五服务”、“五不让”、“五心”、“三个一”活动的服务理念。“五服务”即病人上门，热情服务；患者咨询，耐心服务；病人在场，不停服务；病人需要，延伸服务；病人困难，主动服务；“五不让”即不让工作在我手中延误，不让差错在我这里发生，不让病人在我这里冷落，不让规定在我这里走样，不让形象因我受损；“五心”即用真心、爱心、关心、细心、诚心服务；“三个一”即为病人倒一杯开水、送一个微笑、道一声问候。

五、优化服务流程，竭尽全力为病人提供优质服务

1、门诊大厅设导诊咨询台。接受病人咨询，提供优质导诊服务， 现场解决患者质疑问题，提供健康教育宣传资料，为病人提供轮椅等导医服务，对危重或行动不便的患者实行全程导诊服务。

2、简化就诊手续，缩短就诊各项检查。实现划价、收费、取药一条龙服务，缩短了病人就医时间。

3、公示药品和医疗服务价格，实行一日清单管理，让百姓明明白白看病。

4、加强医患沟通，尊重患者隐私，全面向患者说明相关病情和治疗方案，实施医患联系卡，架起了医患沟通的桥梁。

5、设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和谐医患关系，定期召开病员座谈会及定期发放患者满意度调查问卷，满意度达98%以上，对满意度调查中存在的问题提出了整改措施。

6、以人为本，提供人性化的服务。加强出院病人的电话回访制度，即指导病人康复，融洽了医患关系，出院病人的电话回访率达到87.63%。

通过各项便民措施的落实，服务流程简捷便民；服务质量明显提高；医患关系更加和谐；医患纠纷及投诉事件逐渐下降；博得了广大患者的好评，

六、坚持依法执业

认真贯彻执行卫生法律法规和规章，严格按照执业许可规定的执业范围执业，医疗机构执业许可证定期校验。独立执业人员均具备执业资格，无违法出租科室、承包科室，无超范围执业问题。

依法行医是减少医疗纠纷，保障医疗安全的根本保证。法律是准绳，监督靠自律。我院从事医、药、技、护的专业技术人员均具备应相的执业资格并经卫生行政部门注册。

依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等法律、法规、规章进行了强化培训，增强了医护人员的法律意识和风险防范意识。加强人员的准入管理。严把临床从业人员准入关，无执业资格的人员严禁独立执业。严格执行助理执业医师和无执业医师的管理，任何临床诊疗操作必须有上级医师督导、检查，所有医疗文书必须有在我院具备执业资格的医师审核签字。

七、严格执行“两非”政策，对终止14周以上妊娠手术，实行审批制度

根据《湖北省人口与计划生育条例》及条例解释的有关规定，经院领导研究决定，停止接诊14周以上施行引产手术，符合法律规定的，严格按下列规定执行：

①不符合法定生育条件妊娠而要求终止妊娠的：年龄在20周岁以下，须出示本人身份证；年龄在20周岁以上未婚和已婚对象，均须出示本人身份证、乡镇、村证明及人口和计划生育机构出具的《同意终止妊娠手术证明》；属未婚的在校学生，须出示本人身份证、学生证。医务科审核证件，报院领导审批。

②接诊14周以上妊娠实行审批制度

③接诊人流受术者必须出示身份证原件并留存复印件。

⑷取环、输卵管吻合手术必须出示乡计生办证明，取环证明由手术室保管，输卵管吻合手术证明交住院部随同病历存档，还弄虚作假或擅自违犯规定，造成后果由首诊医生承担全部责任。

八、加强医疗秩序监管，及时调解医疗纠纷，

一是坚持预防为主，标本坚治，警钟长鸣，逢会必讲，启发式教育，把核心制度贯穿于医疗安全工作的始终；二是推行医疗安全首诊医师负责制，有效降低医疗纠纷发生率；三是加强门诊各科室医疗秩序的监管，预防医疗纠纷的发生。以医德教育为突破口，使门诊医务人员的责任意识、风险意识、服务意识都有明显提高；四是改进服务流程，提高工作效率。提供优质便捷医疗服务，提高了工作效率。五是加强医患沟通，及时处理医患纠纷，构建和谐医患关系。教育医护人员牢固树立全心全意为人民服务的观念，真诚服务，尽职尽责，杜绝生、冷、硬、顶、推等不良现象。六是建立完善病人投诉处理制度，有效防范医疗纠纷，及进处理病人投诉，维护正常医疗秩序。医疗纠纷的处理率达100%。

九、传染病和医院感染管理

医院设有兼职人员管理院感工作，具体负责医院感染预防、控制管理和业务工作。各种制度健全，记录完善，医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员卫生监测等工作扎实开展。对一次性医疗用品的用后处理，严格按照《医疗废物管理条例》的规定，由总务科具体负责，感染办严格监督。一次性医用垃圾每天有专人收集后放入临时中转站，分类收集，每两天由市医用垃圾处理站统一处置，避免了一次性医疗用品流向社会。

门诊执行预检分诊制度，配有分诊台，安排有专职分诊导医人员，设有抢救室，配有专职护理人员，急救药品、心电监护仪、吸痰器、氧气、洗胃机等抢救设备。传染病病例登记规范、及时，疫情报告专人负责，疫情报告采取日报制度，无漏报、瞒报、缓报现象。工作人员定期接受传染病防治法律知识、传染病防治知识技能、医院感染、消毒隔离等相关知识的学习培训。

十堰市和协医院

2016年6月28日

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规范医疗行为 立足“诚信”办医院

十堰市民营医院量化分级评审及综合监督检查汇报材料

根据市卫生计生委《关于开展城区民营医院量化分级评审及综合监督检查的通知》（十卫计生发[2016]105号）文件精神，按照检查内容要求，结合我院的实际，汇报如下：

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