针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写
我是天津中医药大学针灸学研究生,我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活,我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样,就是多了针灸治疗那一块,我们的病例当然是入院的时候要写入院病例,首程,主任查房,主治查房,还有每天的病程,最后是出院病例。
一般说的大病例就是首程,当然一般情况都要写咯,什么姓名啊,性别啊,等等
完后是主诉咯,现病史咯,既往病史咯,个人史咯,等等什么过敏家族史。
体格检查,西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。还有特殊病种的专科检查。
诊断咯,一般都是中医和西医的诊断都写。
治疗咯,如果不开中药的话,就写针灸处方咯,都有啥腧穴组成的,是用补法还是泻法,还是平补平泻,还是什么烧山火啊,透天凉啊,总之就是刺法灸法中的,还有就是一天几次。
最后署名。
一般我们都不写分析。
分析在主任查房的时候,或者主治查房的时候写,这样能显示出老师的水平。每天的医嘱也要写进病例里的哦。
和其他科的门诊病历没有太大的差别,
1.主诉:
2.现病史:
3.既往史:
4.查体:包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络,如腰椎间盘突出症的患者:腰部肌紧张压痛阳性,腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性,痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射,腰阳关、环跳穴压痛阳性,直腿抬高试验左30度,右90度,加强实验,左阳性,右阴性,拾物试验阳性,股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断:包括中医、西医诊断
7处理:就是你做的治疗,
特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: .
婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..
常住地址:...
入院时间:xx年4月13日10时 病史采集时间:xx年4月13日10时
病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后
主诉:反复发热、咳嗽5天
现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/05362a0f900ef12d2af90242a8956bec0875a5f7.html
文档为doc格式