韶关市仁化县“11·10”高处坠落事故
调查报告
2014年11月10日9时40分，韶关市仁化县红山镇烟竹村仁化县天盛实业有限公司（以下简称天盛公司）化验室房屋维修工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失30万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，及时组织有关部门积极开展抢救和善后处理工作。县政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立由县安全生产监督管理局局长李伟强任组长，县安监局、监察局、公安局、住建局、法制局、总工会、红山镇人民政府有关负责同志组成的韶关市仁化县“11·10”高处坠落事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组在查明事故原因、对事故性质作出认定的基础上，对有关责任单位、有关责任人提出处理建议，并就如何吸取事故教训，提出了防范措施及整改意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
天盛公司需翻修一座建于60年代砖混结构的平房，将金字架屋顶泥土烧制的瓦面改装成铁皮瓦面，并将此工程发包给武江区鍴和装饰经营部，双方达成协议（经有关部门认定为承揽合同），并于2014年11月9日开始施工。
（一）事故单位情况
事故单位武江区鍴和装饰经营部（以下简称鍴和经营部），工商注册日期为2012年6月4日，单位性质为个体工商户，经营者曹培先，经营场所在武江区享泰路20号，经营范围是加工、
零售：不锈钢、铝合金、铁艺(以上经营项目法律、法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目取得许可后方可经营。
（二）天盛公司情况
天盛公司经仁化县工商行政管理局登记注册，工商注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表是郭广华，住所在仁化县红山镇烟竹村，成立日期为2014年9月5日，经营范围是山泉水的开发、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司现处于工程建设阶段，已在有关部门分别办理了工商营业执照、税务登记、组织机构代码证。
（三）工商营业执照、资质情况
鍴和经营部、天盛公司工商营业执照均在有效期内，县住建部门依据《村庄和集镇规划建设管理条例》（国务院令第116号）第21、23条认定：承担房屋修缮工作二层以下的不需要设计资质和施工资质。
二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过
天盛公司到仁化县食品药品监督管理局办理生产许可证时，仁化县食品药品监督管理局要求其须配备化验室，于是天盛公司向仁化县供销社租赁红山镇烟竹村委会对面的旧平房（泥砖瓦面结构），计划用作化验室，该平房矩形设置，长16米，宽11米，屋顶为金字架结构泥土烧制瓦面，斜度29°，屋顶滴水边缘离地高度3.55米，屋顶最高处离地面高度6.5米。郭广华找到曹培先为旧房屋盖铁皮瓦顶，双方约定该工程材料费38元/m2，人工费30元/m2，运费4元/m2，工程开始前，天盛公司已将原来的瓦片掀开。曹培先临时组织潘志坚、张南通、张剑丰3人承接该工程。
2014年11月6日，曹培先和潘志坚到红山镇烟竹村测量化验室瓦面的面积（约230m2）。
11月8日下午，曹培先和潘志坚、张南通、张剑丰将安装铁皮瓦所需的材料运到仁化县红山镇烟竹村，当天未开工。
11月9日上午开始施工至16时左右，天开始下雨，曹培先等人停止作业，当天完成总工程量的三分之二（约170m2）。
11月10日上午8时许，潘志坚、张南通、张剑丰开始当天的工作，潘志坚和张剑丰在屋顶安装、固定瓦面，张南通在地面递送材料。至9时左右，天开始下毛毛雨，9时10分，潘志坚解开安全绳去厕所，
