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淮安市2014年门诊特定项目管理办法

发布时间：2023-04-26 14:31:53 来源：文档文库

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淮安市基本医疗保险
门诊特定项目（病种）管理办法

第一条为进一步规范和完善我市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《淮阴市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》（淮政发[2000]31号）、《市政府关于进一步推进城镇居民基本医疗保险制度的意见》（淮政发[2007]103号）等有关规定，制定本办法。
第二条门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金（含补充医疗保险基金，下同）支付的疾病。包括：
1、恶性肿瘤门诊放化疗； 2、系统性红斑狼疮； 3、肾衰竭透析治疗；
4、器官组织移植术后抗排异反应治疗； 5、慢性肝炎（含肝硬化）； 6、再生障碍性贫血；
7、支架术后抗凝治疗（一年）； 8、恶性肿瘤内分泌治疗；

9、冠心病；
10、高血压（很高危）； 11、重度糖尿病； 12、精神类疾病； 13、帕金森病； 14、恶性肿瘤术后； 15、结核病。
第三条参保人患有第二条所列疾病，可以申请门诊特定项目（病种）鉴定，符合条件的享受有关医疗保险待遇。
参保人申请门诊特定项目（病种）待遇，需向参保地定点医疗机构提出申请，填写《门诊特定项目（病种）申请登记表》，并由定点医疗机构相关科室医生填写诊断依据、治疗用药方案，经医院医疗保险科初审同意，报参保地医疗保险经办机构。各医疗保险经办机构组织专家对申报材料进行评审鉴定，如有需要可组织集中体检。
第四条市（县、区）医疗保险经办机构组织相关专业临床专家对本地参保患者申请的门诊特定项目（病种）进行鉴定, 按照疾病的医学界定标准，将符合条件的人员纳入门诊特定项目（病种）管理，并建立门诊特定项目（病种）管理档案。
各医疗保险经办机构应建立门诊特定项目（病种）鉴定专家库，随机抽选组织相关专业临床专家进行鉴定。对鉴定中弄虚作假的专家，取消鉴定资格。对鉴定中以权谋私的工

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