疑难病例讨论 ——高坠伤患者的护理
一、病史资料
患者XXX,女,26岁,农民,已婚,因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时”,门诊以“骨盆骨折”收入院于2014年01月08日。
(一)现病史
1. 青年女性,起病急,病程短,有明确高坠伤史;
2. 以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状,神志清楚,无恶心、呕吐,无意识丧失,无气促,无二便失禁,无发热、畏寒。
3.查体:平车推入病房,神志清楚,查体合作。头颅五官未见畸形,下颌部可见皮肤擦伤,结膜未见充血,双侧瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射迟钝,胸廓未见畸形,挤压征阴性,右胸壁压痛,双肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音,心脏未见异常,腹呈板状,未见胃肠型,全腹压痛明显,肝脾于肋下未及,肾区叩痛,骨盆挤压征阳性,肠鸣音存在,脊柱及四肢未见畸形,左上肢不能活动,全身各骨关节未查及骨擦感及骨擦音,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
(二)辅助检查
辅助检查:头颅、胸腹部CT(2014-01-08 本院,临时报告):右侧少量猫熊伴肺挫裂伤,颅内未见异常,左肾挫裂伤伴包膜下血肿,脾脏可疑性破裂,双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。急诊彩超示:脾挫伤可疑,左肾挫伤?膀胱积血并少许血凝组织块?腹腔少量积液。
(三)中医望闻切诊
神清,呼之能应,但反应迟钝,认知障碍,形体适中,面色少华,皮肤干燥;气息稍粗,未闻及异味;无大小便失禁;无发热;舌红、苔白厚腻,脉滑数。
(四) 初步诊断:高坠伤:失血性休克?创伤性休克?外伤性脾、左肾挫裂;肺挫裂伤,右侧气胸;骨盆骨折.
(五)诊疗计划:
1. 重症医学科护理常规,特级护理,病危;
2. 暂禁食;
3.完善相关辅助检查:三大常规,生化,血凝,血型、输血前检查,胸片,胸腹部、头颅CT,彩超,心电图等;
4. 予以心电监护、吸氧,急合血,请外科、骨科医师会诊,中心静脉置管,静脉抗感染、止血、补充血容量、对症、支持治疗,待生命体征平稳后行手术治疗。
(七)治疗经过
入院时血压Bp: 65/38mmhg,考虑高坠伤:失血性休克?。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆800ml补充血容量、凝血因子。
01-08 行中心静脉置管术,深度为13cm。据病情目前应急诊剖腹探查-备脾切除、左肾切除手术治疗。术后诊断:高坠伤:1.失血性休克;2.外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。3.肺挫裂伤,右侧气胸 4.骨盆骨折5.左前臂骨折。手术顺利,术后送重症医学科监护治疗,积极予以积极止血,抗感染、抑酸护胃、抗休克、纠正贫血及营养支持治疗,严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。
01-09 血常规示:Hb90g/L,HCT24%;昨日生化示:ALB29.7g/L。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆600ml补充血容量、凝血因子。
01-12 血气分析回示(2014-01-12):PH 7.40,PO2:49mmHg,PCO2:33mmHg,HCO3-:20.4mmol/L,Lac:0.6mmol/L.床旁彩超示:双侧胸腔积,目前考虑加入诊断:急性呼吸窘迫综合症,双侧胸腔积液;拟予以无创呼吸机辅助通气,必要时复查血气分析,目前治疗原则不变,密切观察病情变化。
01-13 患者拟行CT检查,停用无创呼吸机,改为开放气道,球囊面罩通气,吸氧10L/min,指尖氧饱和度由94%迅速降为47%,患者自觉有濒死感,眼睛视物变灰,呼吸急促,呼吸频率为45次/分,无行CT检查的机会,立即改为无创呼吸机辅助呼吸,暂不行CT检查,并请胸外科会诊。行气管插管,呼吸机辅助呼吸。
01-16 患者术后第七天,目前患者呈药物镇静状态,镇静指数2分,于今日停用呼吸机辅助通气,改为面罩吸氧。给予患者肠内营养液500ml管喂。
01-20 生命体征平稳。脾窝引流管通畅,引流出少许血性液体,左上肢石膏外固定及左侧股骨髁上骨牵引。经复查左肘部CT,骨科医生查看病人后,转骨科继续治疗。
二、护理诊断
1、(体液不足、心输出量减少)组织灌注量改变——与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导致血容量减少有关。
2、气体交换受损——与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
3、疼痛——创伤骨折所引起。
4、躯体移动障碍—与骨盆骨折、下肢活动疼痛有关;
5、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不良有关;
6、营养失调:低于机体需要量—摄入营养量障碍有关;
7、焦虑—与环境陌生、无亲人陪伴有关;
8、有便秘的危险—与活动减少、肠蠕动慢有关;
9、有脱管的危险— 与病人咳嗽有关;
10、知识缺乏—与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关;
11、潜在的并发症 肺部感染— 与长期卧床有关;
深静脉栓塞—与长期卧床、缺乏功能锻炼有关;
三、护理措施
1、病室环境:保持病室空气新鲜,每日病室内通风2次,每次30min;
2、体位护理:保持舒适体位抬高床头30度,以利呼吸;
3、保持呼吸道通畅,鼓励、帮助病人进行有效咳嗽,予以机械性震动排痰及氨溴素30mg雾化吸入Tid,适时有效吸痰;
4、留置尿管,尿道口护理Bid;留置胃管,口腔护理Bid;
5、观察要点:体温、脉搏、呼吸、血压、舌象、神志、汗出、二便等情况;密切观察用药反应,有无不良反应;
6、入科时压疮风险评估为11分,提示高度危险难免压疮;
7、保持床单的清洁、平整、干燥,床上擦浴Bid;
8、持续波动性气垫床,定时翻身,防止压疮;
9、鼓励患者肢体的被动活动以防静脉血栓形成;
10、饮食护理:遵医嘱给予瑞能肠内营养液;
11、情志护理:用“一指明”与患者进行沟通,予以心理护理及健康宣教;向患者讲解与疾病相关的知识,以增强其信心,配合治疗。
四、护理问题
(一)失血性休克的抢救及护理?
(二)骨盆骨折病人的翻身方法?
(三)如何提高病人康复期的依从性?
五、讨论
失血性休克的抢救及护理
1. 一般护理 立即将患者安置在抢救室去枕平卧,有利于呼吸循环功能恢复,改善脑灌流。
2. 迅速扩充血容量 常取大静脉,如上肢的正中静脉,下肢的大隐静脉,用套管针建立两条静脉,快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入,同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化,如血压升高大于90/60 mm Hg,心率减慢到100次/min以下时,可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血,而且使血液浓缩,此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。
3.保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克均有不同程度的缺氧,吸氧后要改善缺氧状态,纠正缺氧对肌体的危害,同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理,及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物,以防吸入气管引起窒息。
4.纠正酸中毒 由于组织缺氧,体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒,视病情而定,选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。
5.改善心功能 由于大量出血,导致心脏排血量减少,动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力,可适当应用洋地黄制剂如西地兰等,增加心肌收缩力。
6.应用血管药物 辅助升高血压,但必须首先补充血容量,可用小剂量血管收缩剂,使血压升高,同时也收缩微血管,使组织缺氧加重,因此常合用血管扩张剂,如山莨菪碱等,以改善微循环。
7. 去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者,休克症状稍有缓解,应及早手术治疗,重症患者应采取边抗休克边手术止血。
骨盆骨折病人的翻身方法
1、评估病人(入院或手术后)
2、床上铺一张中单,从床头铺到床尾。(必要时加气垫床)
3、二或四人翻身法:床的两边站一至二人。(根据病人胖瘦)
4、床的两边每人抓住中单的两端,站在床边靠近床头的一人喊口令,共同协作,把病人移置床边
5.靠病人身边的护士抓住中单顺势把病人托起轻轻翻动,另一边的护士抓住中单固定合适位置(一般小于60度),靠病人身边的护士用三角枕支撑背部,协助病人两腿间放枕头,保持病人舒适体位,盖被、上床栏
6.稳定性骨折与不稳定性骨折已行外固定支架固定者: 2-4h翻身一次,病人可平卧与健侧卧位相交替,翻身时保持骨盆的稳定。
7.不稳定性骨折未行外固定支架固定者:
大家都说得很好!我们还使用了气垫床,这样可以减少翻身次数,翻身时还可用以下几种方法固定骨盆:
(1)用几层中单平整包裹骨盆,再用止血钳固定床单;
(2)用腹围固定骨盆;
(3)用达拉斯或日内瓦腹带固定骨盆;
(4)用伦敦夹板固定骨盆.
下面我们一起来回顾一下反常呼吸。反常呼吸是一种病理的呼吸运动,是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折,使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致。正常人吸气时胸廓抬起,呼气时胸壁下降,反常呼吸运动正好相反,在吸气时胸廓下降,呼气时胸壁抬起。那么谁知道发生了反常呼吸应该怎样处理?
反常呼吸应该怎样处理
1、迅速纠正反常呼吸,可用胸带加压包扎作胸壁外固定。
2、呼吸机辅助呼吸,作胸壁内固定。
3、鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球、做膨肺练习,必要时给予吸痰。
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/f14283ced4d8d15abe234e8b.html
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