护理管理工作制度

护理部工作制度

一、有健全的领导体制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。

二、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，年度有总结。

四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。

五、定期、不定期召开相关工作会议、开展多种形式的护理质量管理活动。

六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、

新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

七、组织全院业务学习、护理查房与会议，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。

八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

护理文件管理制度

一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。

二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。

五、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。

护士长夜间总值班制度

一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。

二、了解夜班护士的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。

三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。

四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。

五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。

（二）护理业务查房（包括教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行护理查房一次。

交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。

三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

四、交班中发现病人的病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

五、交班内容及要求：

（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

查对制度

一、医嘱查对制度

（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌

（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

三、输血查对制度

（一）查对输血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（三）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。

四、手术病人查对制度

（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”标识制度

（一）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

口头医嘱执行制度

一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达的口头医嘱。

二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清晰复述一遍，经两人查对药物无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。

三、及时记录所用药物、方法、及时间等。

四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。

护理缺陷登记报告制度

一、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。

二、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

三、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。

四、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。

六、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。

三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。

六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。

七、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

八、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

十、正确执行应急预案及处理流程。

十一、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

患者跌倒、坠床意外事件的报告制度

一、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。

二、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。

三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。

四、正确执行应急预案及处理流程。

五、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。

跌倒的防范管理制度

一、护理人员认真检查辖区设施，设立安全警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患。

二、根据患者的不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。

四、患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒的原因，并根据不同病情配合医生采取必要的急救措施。

五、加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报。

六、及时准确记录病情变化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及时上报护理部。

压疮的防范管理制度

一、建立压疮登记报告制度。

二、护理人员充分认识压疮的危害，了解压疮的原因及发展规律，掌握防范措施与处理护理流程，积极做好压疮的预防及护理工作。

三、发现皮肤压疮，无论是院内或是院外发生的，均应及时上报并登记，护理部定期监控。

四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。

五、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。认真做好交接班。

六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。

七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。

皮肤压疮管理制度

一、由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法时行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。

二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。

三、24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。

四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。

五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。

六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

二、24小时内通知护理部，由护理部到科室检查。

三、填写皮肤压伤观察表：

（一）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。

（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

（三）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

健康教育制度

一、健康教育的内容

（一）对门诊病人及家属进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

（二）对入院病人做好入院教育、包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。

（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。

（四）做好术前准备及术后注意事项指导。

（五）做好出院病人健康指导。

1、出院带药的用法、注意事项。

2、病情观察、复查时间。

3、有关饮食的注意事项。

4、按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。

二、健康教育形式

（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。

（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。

（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。

二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。

三、发生严重输液反应、输血反应时。

四、除ICU外有需护理的危重病人时。

五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。

六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

七、工作需要增加设备和仪器时。

八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

九、需要派送有关人员外出进修时。

护理病历讨论制度

一、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。

二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。

三、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。

四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出发放时意见。

保护病人隐私制度

一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。

二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

三、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。

四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。

护理告知制度

一、护理操作告知

（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。

（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

（四）无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。

二、一次性贵重物品使用告知

（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

三、应用保护性约束的告知

（一）根据病情对病人实施保护性约束。

（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。

（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

抢救及特殊事件报告处理制度

一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。

二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：

（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。

（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（三）本院职工的住院及抢救。

（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

三、应报告的内容

（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

四、报告程序及时限

（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。

（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。

附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法

当患者突然发生病情变化时：

1、立即通知值班医生。

2、做好抢救的准备工作。

3、配合医生抢救。

4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时通知医务处、

护理部或院总值班。

当患者突然发生猝死时：

1、发生后立即抢救，同时通知医生。

2、通知家属。

3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。

4、抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尺体接走。

5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

当患者有自杀倾向时：

1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

2、通知医生。

3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。

5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者的心理状态。

当患者自杀后：

1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。

2、保护现场（病房及病房外现场）

3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。

4、通知家属。

当患者发生坠床、摔倒时：

1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。

2、在医生检查后，再搬动患者。

3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。

4、向上级领导汇报。

当发生患者外出或外出不归时：

1、通知医生。

2、通知医务处或院内总值班、护理部。

3、找家属寻找。

4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。

5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交保卫处。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水准备。

（1）告诉患者停水时间。

（2）给患者备好生活用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开水。

2、突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联系，汇报情况，查询原因。

泛水：

1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决。

2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间找总值班人员。

3、协助维修科的人员将水扫净。

4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。

停电：

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。

3、通过电话与电工班联系，查询停电的原因。

4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

失窃：

1、发现失窃，保护现场。

2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。

遇暴徒：

1、首先保护患者及公物。

2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班。

3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。

火灾：

1、立即报告保卫处，院总值班。

2、集中现有的灭火器材和人员积极补救。

3、发现火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并告知火灾的准确方位。

4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。

5、将患者撤离疏散到安全地带。

6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。

7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。

地震：

1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前的花园或门诊楼广场空地。

2、事件发生，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人抢救制度

一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好的备用状态。

二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。

三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。

五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。

七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。

八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。

一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。

二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，根据轮转表现如实填写。

三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

护理人员临时调配制度

一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。、

二、每个护理单元每天安排一名护士作为准备，随时可以调出，而不影响本单元工作。

三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。

四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。

护理新技术、新业务准入管理制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外或省内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。

二、护理新技术、新业务准入的必备条件

（一）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

（二）拟开展的新技术、新业务项目 具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

（三）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医药疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

（四）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

（五）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）拟开展的，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格遵守知情同意原则。

三、护理新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。

（一）国家级：具有国际水平、在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（二）省级：具有省内先进水平的新技术、新业务、先进水平的新技术、新业务先进水平的新技术、新业务。

（三）市级：具有锦州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。

（四）院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。

护理人员继续教育制度

一、继续教育内容

（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

（二）专科的医学和护理学知识、技能。

（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。

二、继续教育的途径

（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。

（二）院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。

（三）提高学历的继续学习和深造。

转科交接登记制度

一、护理人员认真履行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程的护理服务。

二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣教。

三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入的科室。（病情危重者与医生共同护送）。

四、认真进行交接，在登记本上签字。

专项护理质量管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专项护理质控与考评。护理部每月1次，科系护士长每月2次、护士长每月4次。

二、护理部与护士长共同制定专项护理质量管理标准和考核细则，并制定专科疾病护理常规。

三、对特殊的专项护理如:各种管道的护理、病人的跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制定各种可能发生的专项登记表和应急处理预案。

四、护理部每月将各种形式的专项护理质量查房进行总结，汇总存在的护理问题，同时提出整改措施，并在护士长例会上通报。

五、将每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

护理质量检查考评制度

一、实行护理三级质控管理，护理部制定护理质量检查标准对全院护士进行护理质量考核。其中一级质控每月1次，二级质控每月2次。三级质控每月4次。

二、护理部每年对全院护理人员进行一次护理技术操作考核。

三、护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。

四、护理部对护士进行技术操作抽查及考核。

五、科护士长、护士长每周在所管辖范围内考核护士技术操作二人次。

六、科护士长、护士长每月完成二次查房，（业务、行政）。

七、护士长每周进行一次设备、器械大检查，使其处于完好备用状态。

八、护理部把考评结果与综合目标奖挂钩。

护理质量奖惩制度

一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家属及上级行政主管部门表扬者，经核实后给予全院通报表扬。

二、护理服务中及时发现护理工作隐患，避免护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给予全院通报表扬，给予个人年终考核加一分。

三、鼓励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小发明，成就显著者，根据医院科研奖励办法给予奖励。

四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每年进行一次全面考核。

五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达到医院规定标准的科室，依据医院环节质量考核标准给予相应加分。

六、护理质量惩罚办法根据《锦州市中心医院护理质控通报》的标准执行。

护理业务学习制度

一、每月业务学习一次，要有计划、有记录、有评价。

二、护理部每月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。

急救物品、药品管理制度

为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。

一、急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知急救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）

二、急救车指定专人管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，急救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。

三、保持急救车清洁整齐，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更换。保证物品完好无过期。

四、做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。

五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。

六、病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，记录在护士长手册上。

护理陪检工作管理制度

一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格遵守医院各项规章制度。

二、陪检护士要优质、文明服务，服装整洁，佩戴胸卡上岗。

三、热情陪送每一位检查患者，主动帮助行动不便的患者，耐心解答患者提出各种问题。如：陪检中患者有特殊情况及时与有关人员联系。

四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、准确、及时、到位、无误，让每位患者满意。

五、对需要到检查科室进行检查的住院患者，由病房陪检护士专人陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有关科室进行检查。

六、检查前要全面细致向患者交待检查前注意事项，如有特殊情况及时与护士长联系。

七、对转科的住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。

八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检查单、化验单。

九、定期召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改进工作。

十、陪检护士在工作中不许随意串班，请假时间超过1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。

十一、假日值班要及时上岗，保持联系畅通，陪检及时、到位。

十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专人取送，不得由家属自行取送。

护理工作重点环节管理办法

一、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及三查七对制度。

二、熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常及时报告医生并执行相关应急预案。

三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确的执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。

四、对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。

五、使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表；建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。

六、科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。

护士管理制度

一、依法执业，具有中华人民共和国护士执业证书者方可上岗。

二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。

三、护士要严格履行岗位职责。

四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。

五、及时准确执行医嘱并签字。

六、按时参加理论培训、技能培训及考试考核。

七、按优质护理服务标准，技能操作达到规范化，掌握病情，巡视及时，健康教育到位。

护理差错事故管理制度

一、各护理单元的差错事故都应将其发生的原因、经过、后果、处理意见、科内改进措施，在护士长手册中进行认真详细的记录。

二、所发生差错、事故、护理问题的科室应在24小时内上报护理部，发生严重差错的由护理部向主管院长汇报。

三、发生差错、事故后，应立即采取补救措施，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。

四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体讨论，并提出处理意见。

五、发生差错、事故的科室要组织本科护士认真讨论，制定措施，最后将处理意见及结果书面上报护理部。

六、对发生的差错、事故，凡由于违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“的原则，由个人承担责任，并根据情节及医院规章制度予以处理（扣款—待岗—下岗）。

七、对发生差错、事故及护理问题不予以报告的科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面报告，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现的不良后果，由不报告的科室和个人承担。

八、对所有差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故的科室护士长进行陈述。

关于违反护理操作常规的处罚规定

对有下列违反护理操作常规情形之一者，将予以处罚：

一、护理表格

（一）字迹潦草，记录内容与病情不符、不真实、造假者。

（二）抢救危重患者护理记录不及时，未在规定时间内（6小时）据实补记者。

（三）治疗性用药书写不符合要求（治疗性用药要写明药物的名称、浓度、剂量、给药方式、滴数、用药后反应）三人次以上者。

（四）不按护理级别及时记录者或病情观察无客观描述记录，三人次以上者。

二、护理环节

（一）护士工作不严谨违规操作或不严格执行操作流程，造成投诉者。

（二）未认真执行“三查七对”，造成差错者。

（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家属投诉者。

（四）未正确执行医嘱或执行医嘱不及时、用法不准确，造成投诉者。

（五）未严格执行《交接班制度》的科室或个人，造成贵重物品丢失者。

（六）供应室下送各种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格核对内容，影响工作者或丢失者。

（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未及时记录，出现遗忘、差错者。

（八）手术室护士在术前未严格执行消毒隔离制度造成不良后果者。

（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。

（十）急诊病人在接诊后未给予及时处置，引起投诉者。

（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。

（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。

（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。

（十四）未执行首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。

三、重症护理

（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真执行，造成投诉者。

（二）由于工作不慎，造成护理缺陷者（未及时巡视重症病人、未按照规定时间给病人处置，给病人造成褥疮或护理并发症）。

（三）未对患者进行健康教育或健康教育不及时、不全面、三人次以上者。

（四）急救设备或急救用品未处于备用状态，影响抢救治疗者。

四、护士素质

（一）每季度护理部进行的“患者满意度调查”，满意度低于95%的科室或个人。

（二）护士着装不符合要求，三次未予改正者。

（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。

五、护理会议

（一）每月护士长例会无故迟到、未经批准缺席两次者。

（二）不认真执行请假制度，擅自休假者。

（三）护士长例会强调的问题，未及时执行或执行不正确的科室或个人。

（四）每月一级质控出现同类问题两次者。

凡违反上述条款以及在各级检查中出现的严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长批准，将给予护理质控通报批评。由此而引发的纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。

请假、离院制度

一、请假制度

（一）病假凭我院专指医师开具的诊断书请假，如果因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院的诊断书公章。

（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）批准后生效。职工请假3天以内（含3天）者，由科护士长（护理部主任）批准，超过3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报有关领导批准。

（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接受相应处罚。

（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必须在当日下午4时前交假条，以免影响工作的安排。

（五）当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。

（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能补休等代替。

（七）原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。

（八）上班时间坚守工作岗位，遵守劳动纪律，禁止干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律的行为。

（九）上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告直接领导（一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算）。

（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。

二、离院制度

（一）护理人员交调出或辞职申请，逐级签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。批准后，人力资源部通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续，未接到人力资源部正式调离通知之前，应遵守医院休假制度，坚持上班，否则按旷工处理。

（二）离院手续，职工凭人力资源部转单到各有关部门（科室）盖章签字。

（三）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人力资源部办理工资关系，行政关系介绍信。由人力资源部将档案转至相关单位。

新护士入院教育制度

一、新护士或新学生办理报到手续后，按规定时间和地点接受入院教育。

二、入院教育由护理部统一安排，时间一般为一周，主要以讲座形式进行。

三、入院教育内容主要包括：锦州市中心医院护理发展史及概况、护士素质要求、入院工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与急救等。

四、在进病房前，对新护士及部分学生还要进行护理技术操作培训，考核合格者才能留在我院工作和学习。

护理进修生的管理制度

一、进修生管理办法

（一）护理部严格审核进修生的进修条件，一般情况下不予补办手续。如有特殊情况临时接收进修生，必须由进修生提出申请，护理部审核并征求接收科室意见后，考虑录用。

（二）进修生来院报到后，由护理部统一安排入院教育，其中包括医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求以及学习安排等。

（三）由接收单位按计划对进修生进行业务培训、考核及考勤工作。

（四）进修生应遵守如下要求：

1、按本院要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴贴有本人照片的胸牌。上班不化浓妆，不佩戴首饰。

2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，接受所在科室护士长的领导，服从教学老师的安排。

3、进修生应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作。在工作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教学活动，如讲课、病例讨论、护理查房等，不断提高自己的理论及技术操作水平。

4、严格遵守劳动纪律，进修期间一律不安排探亲假、事假，除急诊外，病假须有我院医生证明。

5、遵守医院及所在科室的工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。

6、进修生来院后凡不遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，护理部核实批准可终止进修，退回原单位。

二、进修证书发放管理办法

在本院学习的进修护士学习期满，成绩合格者，由护理部颁发进修结业证书。对违反进修管理规定并具有下列情况之一者不予颁发证书：

（一）进修期间，因责任心不强出现重大差错或医疗事故、服务态度差，造成恶劣影响、劳动纪律松懈，无故旷工以及道德品质不好者，不发结业证书。

（二）进修期间有特殊情况请假但逾期不归超过3天或进修半年病假超过两周者不发结业证书。

（三）业务水平差，进修期间不能完成学习要求和不能胜任本职工作者不发结业证书。

护理进修生培训制度

一、进修生进院首先由院方相关人员介绍医院环境和有关的规章制度。

（一）第1-2周熟悉环境，了解病室各项规章制度，管理方法，及所在病房的常见病，各种常用药物及专科护理情况。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基础护理内容及患者病情。

（三）第七周开始在带教老师的指导下独立值班。

二、定期参加科室及护理部组织的业务学习和护理业务查房。

三、每月所在科室的护士长要对进修生进行技术操作的考核并记录。

四、所在科室应安排小讲课，使之掌握本专科的疾病护理常规和紧急情况下的应对。

五、进修结束应完成2份护理病历，有护士长对其的理论考试、技术考核，成绩存档。

护理示教室工作制度

一、示教室由护理教研室负责全院护理人员的基础护理技术操作的培训示教、讲课、考核及全院护理人员专科护理技能的培训考核。

二、示教或考核前应向护理人员讲明示教、考核的目的、要求、注意事项，在考核或示教过程中要严格要求，耐心指导。

三、护理部下科室考核护理技术操作，由科室护士长共同参与考核。

四、护理教研室制定年度培训考核计划，对培训考核中普遍存在的问题，及时反馈，以统一标准。

五、定期将示教考核的内容、成绩、数量在护士长例会上反馈，示教室工作半年一小结，年终一大结。

六、护理人员每年理论考试1次，技能考核1次。

七、示教室保持清洁整齐，物品齐全，分类放置。

早会制度

一、每日早会由夜班护士交代前一日病室内患者情况，并重点交代夜间危重患者情况。

二、护士长在上岗仪式时布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。

三、传达各项会议主要内容。

四、早会时间应在15~30分钟内结束，小讲课时间应适当。

护理值班制度

一、值班人员应严格执行医嘱，服从护士长安排，对病人进行护理工作。

二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者交接清楚方可离去。

三、护理记录应由责任护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

四、晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病人或新病人病情诊断以及护理有关事项。

五、早晚交班时，日班护士应详细阅读护理记录与病志，了解病人病情动态变化，然后由护士长或负责护士陪同日夜班重点巡视病人，认真床头交接。交班者应给下一班准备好备品。

六、交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

医嘱执行制度

一、医生在医嘱单上开具医嘱，主班护士负责执行医嘱及全科记账。

二、处理医嘱同时查对各种申请单、处方、化验单、会诊单等是否齐全，并与各班交接清楚。

三、主班护士执行医嘱后应由其他护士将计算机内医嘱与病历内医嘱单、医嘱执行单（服药单、治疗单、护理单、饮食单）认真查对审核后方可执行，以确保正确执行医嘱。

四、主班护士必须于11AM之前将所有长期医嘱记账。

五、每日主班护士（护士长）组织护士将所有病人的医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单全部查对，并签字记录。并做到每班查对医嘱，下一班护士与上一班查对（双人值班进行查对），将结果在医嘱核对本上登记并签字。

六、每日护士长、主班护士负责核查病人医嘱。

七、除抢救患者外，医师不得下达口头医嘱，一旦下达口头医嘱，执行者必须复述一遍，经双方查对药物后执行，并及时补开医嘱，由护理人员及时签字，并暂且保留用过的空安瓶。

八、临时医嘱要记录执行时间并签全名。

九、凡需下一班执行的临时医嘱要交接清楚，并在护理记录单上注明。

十、医嘱核对要登记，字迹工整，签全名不许代签。

十一、双休日、节假日由加药班护士负责。

护理工作环节衔接管理制度

一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制。

二、护理部制定护理工作环节衔接程序。

三、定期进行护理工作环节的质控和突击检查与考评。并在护士长例会中反馈，提出整改措施。根据情节轻重下发《护理质控通报》。

四、每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。

附：各种衔接程序

1、急诊科与紧急救援中心“120”的衔接

（1）急诊科护理人员听到“120”急救笛声时，迅速推平车接病人，和“120”的工作人员共同将病人安全的搬运至备好的平车上，并迅速推至急诊科。

（2）与医生合作立即进行抢救。

（3）与“120”的医护人员进行交接，包括病人的姓名、初步诊断、病情、用药、方法、剂量、时间、皮肤、费用等情况。

（4）根据医嘱进一步治疗。

急诊科与病房的衔接

（1）急诊科医生确定将就诊的病人转入病房后，护理人员立即电话通知该病房的值班护士，备床，准备迎接新病人。

（2）急诊的陪检护士带好急诊病历和途中病人病情所需的急救物品，将病人护送至病房。

（3）陪检护士与病房当班护士进行详细的床旁交接并做好登记。

（4）陪检护士再与病人家属共同办好住院手续。带好本科的急救物品返回。

急诊科与门诊各科室之间的衔接

（1）门诊各科室输液的病人在下班前30分钟，将病人护送到急诊科。

（2）两科的护理人员对病人的情况和用药进行详细的交接。

手术室与病房的衔接

（1）手术室接到择期手术病人的手术通知单护士长排好手术台后，巡台护士将进行术前访视。

（2）手术当天手术室的护士8点前到病房，与病房的值班护士交接手术病人的病历并查看术前医嘱执行情况，帮助病人至平车上并安慰病人与家属，妥善安排好病人的衣物，至手术室。

（3）手术结束后，护送病人到病房，与病房做好详细的床旁交接。并做好登记和记录。

ICU与病房的衔接

（1）病房医生根据收住ICU标准确定转入ICU后，并开具医嘱。

（2）病房护士根据医嘱，通知病人及家属并帮助其整理用物。

（3）转出前病房护士评估病人的病情进行小结，通知ICU。

（4）ICU护士接到病房通知后，准备好床单位。

（5）携带病历、药品等护送病人到ICU后，与ICU护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理记录等做好登记和记录。

（6）ICU护士向病人或家属交代ICU的管理制度并安慰病人及家属。

2、病房与病房之间的衔接

病人转出的衔接

（1）病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者。

（2）主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。

（3）责任护士协助医生通知患者家属并协助整理物品。

（4）主班护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。

（5）转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征、危重患者需医生和护士共同护送。

（6）将病历及所用药物等交给转入病房的接诊护士。

（7）转至新病室后，由医生交待病情，护士交待患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

病人转入的衔接

（1）转入病室接到转入通知后，由主班护士通知责任护士根据病人情况准备患者床单位。

（2）患者转入后，主班护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。

（3）通知本病室主管医生。

（4）责任护士安排患者至病床，并协助患者取适当卧位。

（5）观察病情、生命体征、输液、引流等，检查患者皮肤情况，并详细记录，特殊问题做好交接班。

（6）从手术室直接返回的患者，责任护士负责迎接患者并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量患者的生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况，并认真书写在护理记录单上。

（7）协助患者整理物品。

（8）向患者介绍本病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以便更好地配合治疗和护理。

2、手术室与病理科的衔接

（1）洗手护士将所取标本用盐水纱布包裹，妥善放置。

（2）一般病理检查标本由巡回护士放于盛有10%甲醛溶液的标本容器内。

（3）冰冻标本由巡回护士立即交予专职送检人员，立即送检。

（4）术后由手术医生填写病理单，注明标本采取部位，病人姓名及病志号。

（5）巡回护士将标本放于病理室，在病理登记本上注明科室，姓名，住院号，标本部位，并签名。

（6）送检者核对病理单，标本，病理登记本，确认无误后送至病理科。

（7）与病理科负责人员核对检查病理单及标本，确认无误后签名。

危重病人护理质量的管理制度

一、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人，并将护理服务内容进行公示。

二、及时、清晰、准确地做好每位重危病人的护理记录，并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情，发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅，并妥善固定，避免脱出。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生。严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟练掌握急救仪器的使用方法，并了解其目的及报警的原因，仪器报警时能及时判断并排除处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

患者识别制度

一、在为病人进行治疗给药、抽血或输血、手术（介入治疗）时，严格执行三查七对制度。用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

二、对手术（介入治疗）、昏迷、神志不清、无自主能力的病人应使用“腕带”作为在各项治疗操作前后辨别病人。

三、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿、手术室等科室应备有“腕 带”，用于患者识别并有效实施。

四、急诊与病房、与手术室、与ICU之间建立患者交接登记本，方便患者转接。

五、手术室与病房、与ICU之间建立患者交接登记本，方便手术 患者识别。

六、医务人员应按腕带标识制度及时为患者佩带“腕带”。

七、在介入或其他有创高危治疗活动前，有创护理技术操作前，责任者都要主动与患者（或家属）确认，确保步者正确识别.

腕带标识制度

一、护理人员应按患者识别制度要求，按病情分类及时准确为病人佩带腕带标识，作好登记。

二、腕带上应标清患者信息：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。

三、（介入）手术、昏迷、神志不清、无自主能力的病人各项诊疗操作前应使用腕带标识病人。

四、急诊抢救、重症监护、新生儿、手术室友，应按标准配备腕带，每日有交接记录。

五、按病情分类佩带“腕带”准确无误，作好登记。

六、应定时检查“腕带”佩带情况，根据病情及时摘下并作好记录。

七、“腕带”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手术室查对制度

一、患者查对制度

依据手术通知单和病历查对：姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位。接患者之前由病房护士查对；进入手术间之前由巡回护士查对；进入手术间之后由麻醉医生查对；麻醉之前由手术医生查对。

二、手术物品查对制度

（一）清点内容：手术中无菌台上的所有物品

清点时机：手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后。

清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

（二）清点时有两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录。

（三）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。

（四）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆。

（五）严禁将与手术中相关的任何物品带离或拿入手术室。

（六）进行体腔内的布类物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，特别注意特殊器械上的螺丝订，防止松脱。

（七）手术过程中增减物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置以便清点。

（八）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

手术及介入手术术前患者确认制度

一、接病人时，巡回护士应依据手术通知单和病历与病房护士共同确认病人的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断以及拟实施的手术或介入手术名称、部位和麻醉方式。

二、手术与介入手术术前确认必备资料与物品（如：病历、影像、资料、术中特殊用药等）。

三、手术与介入手术术前有手术与操作医师在手术与操作部位做标示。

四、在实施任何手术与介入手术术前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认手段，以确保正确的患者实施正确的操作。

五、手术与介入手术患者均应佩戴腕带，进入手术室或操作间前巡回护士检查核对脘带标识，脘带标识要与病历、手术通知单相符。

六、病人进入手术或操作间后，在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品应指定专人管理、负责领药、退药和保管工作。

三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质、如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

四、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。

五、抢救药品必须放置在抢救车内或固定位置、定量，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

七、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

八、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

九、病房毒、麻药管理要求：

（一）病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（二）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（三）医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶，做好登记。

（四）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

药品分级管理制度

药品分级管理：

一级为麻、毒、精神药品。

第一类，实行处方统计实耗实消；

第二类，实行限量发给的办法。

管理办法：麻醉药品按国务院关于《麻醉药品管理办法》；毒药、精神药品分别按卫生部关于《医疗用毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的通知执行。处方保存三年。

二级为贵重药品，逐方统计，实耗实消。

三级为一般药品，按月盘点。

安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

三、口服药按时发放给病人，看服到口。

四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于病人。

高危药品的护理管理规范

一、高危药品的品种系指高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等药品均应列入。

二、科室的高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识，按规定执行。

三、各科室应备有各类高危药品使用说明书，定期组织学习，及时了解药物使用的作用、副作用及新进展。

四、各科室必须按医院管理规定合理使用乖药品，如发现不合理医嘱，护士有权及时提出疑义，核准后方可执行。

五、在使用高危类药品时应严格执行查对制度，根据药品说明书的使用方法给药，密切观察药品不良反应。－

六、科室存放的高危药品实行护士每天检查、交接一次，护士长每周检查一次，护理部每月检查一次并作好记录。

重点药物用药观察制度

一、护理人员应掌握心血管系统药物、细胞毒性药物等需重点观察药物的种类及其作用机理、适应症、禁忌症及不良反应。

二、使用重点药物应严格执行查对制度，药物配伍制度：

三、对使用的重点观察药物要重点交接，特殊用药有用药记录。

四、使用重点药物前，护士应及时向患者进行用药宣教，指导患者用药，确保用药安全。

五、使用重点药物时，护士应执行医嘱、严格按药品使用规定严密观察用药过程。

六、使用重点药物时应及时巡视，及时发现用药不良反应、及时通知医生、及时处理、及时记录用药过程并上报护士长。

七、当使用细胞毒性药物外渗时应及时按规定有效处理，并记录。

八、给患者输注心血管系统重点药物时应使用输液速度提示牌，并及时向患者（或家属）告知用药相关内容

九、各科应备有心血管系统药物、细胞毒牲药物等重点观察药物的使用说明书，定期组织学习。

十、用药过程中出现严重用药不良反应要及时上报护理部、医务处、药剂科。

十一、加强用药安全管理，科室每周检查一次，护理部每月检查一次，有记录。

输注药物安全管理制度

一、科室接收药局发放药物时要与送药人员认真查对药品质量、种类、数量、有效期，核对无误后方可签收。

二、对输注药物科室应每周检查一次，建立近期药品记录本，以示警示。

三、科室的输注药物按规定放置，需冷藏的药物应放置冰箱中，指定专人管理。

四、输注药物配置环境规范，集中配制，符合国家标准。

五、使用输注药物应严格执行查对制度，按照配伍禁忌原则用药。

六、护理人员在输注药物过程中应依据病情、药物作用，科学调节输注速度。

七、有关毒、麻、限、剧药品使用，应严格遵照函家有关管理规定、法规及医院管理制度执行。

八、急救药品严格按急救药品管理制度执行。

九、使用易致过敏的药物，给药前护士应询问患者有无过敏史。

十、给病人使用输注药物后应及时巡视，观察病人病情变化，发现输液并发症及时处理，上报。

输注药物配伍禁忌管理制度

一、各科室必须在处置室醒目位置挂置标准的临床用药配伍禁忌表。

二、配置输注药物人员应有高度责任心，掌握有关药物配伍禁忌的基本知识。

三、护士在执行医嘱时，应根据配伍禁忌表认真核查、按配伍原则执行注射剂医嘱，确保药物安全注射。

四、护士对医生下达的注射剂医嘱，有提出疑义不予执行。

五、对临床新特用药，在药物配伍禁忌表中查不到的应谨慎用药，不能与其他药物混合使用。

六、护士在加药过程中，出现药物配伍异常，如药物变混浊、变色、结晶等应立即停止使用，立即上报护士长、护理部。

剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻、药品只能供应住院患者按医嘱使用。其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间、并双人签字。

药物不良反应的观察、报告制度和程序

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、患者发生药物不良反应时，应立即停用该药品并报告医生，

三、及时观察反应后病人神志及生命体征的变化。

四、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察。如有过敏、中毒反应应立即停药并报告医生。

五、情况严重者应就地抢救，必要时进行心脏复苏。

六、定期巡视病房，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生并进行处理。

七、及时记录患者的生命体征，一般情况及抢救过程。

八、应立即报告护理部、医务部、药剂部、感染办。夜间报告总值班及值班护士长。

九、根据情况按封存程序处理。

用药后观察制度

一、医护人员应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，给于对症治疗，必要时做好记录、封存及检验等工作。

三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

误用风险药品管理制度/规范

一、误用风险的药品有

（一）高浓度电解质制剂；

（二）肌肉松弛剂；

（三）细胞毒化药物等。

二、存放要求

（一）分类、必须单独存放，贵重的药品上锁。

（二）用原包装，剂量明确，按要求有醒目标识。

（三）有专人管理，定期检查，有交接记录。

三、对护理人员要求：

（一）熟记误用风险药品的种类。

（二）对包装相似及同种药物剂量和不同的药品要掌握。

（三）使用时严格执行查对制度。

（四）定期培训。

医护沟通制度

为确保医疗护理安全，避免医疗差错和事故，尤其在紧急抢救患者的情况下，使医疗护理工作安全、有序进行，实现有效的医护沟通，更好的维护患者的权益，特制定本制度。

一、坚持团结协作、患者第一的原则，相互尊重，密切配合，使患者对医疗护理工作充满信心，使医护之间始终保持平等合作的良好关系。

二、在制定诊疗方案和护理计划时，医护双方要及时互通信息，护士依据医生的治疗方案制定护理计划，并保证治疗方案及时有效的实施。

三、医护沟通时，应选择合适的时间和场合，切忌在患者面前发生争执，更不要在患者或家属面前议论治疗护理中的不妥之处，以免影响医护关系，发生医疗纠纷。

四、当医护合作出现问题时，医护应主动谅解对方，善意提出合理化的意见或建议，必要时由科主任、护士长协商解决，不能影响患者治疗。

五、在紧急抢救危重症患者的情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，核对无误后再执行，事后应及时准确记录。

六、每月一次由科主任、护士长组织科室医护人员集中进行沟通，对诊疗，护理工作中可能出现的问题做到心中有数，保证临床医疗护理工作的顺利进行。

七、医护之间由于沟通不到位产生分歧造成的不良影响的，特别是影响患者治疗的，视情节轻重给予相应的行政和经济处罚。

护理争议的处理制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果、并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

根据《医疗事故处理条例》的有关规定，在医疗护理服务过程中，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果值班人员紧急封存实的程序。

护理投诉管理制度

一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

三、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

四、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

五、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

六、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（一）给予当事人批评教育。

（二）当事人认真做书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。

（三）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

（四）根据情节严重程度下发质控通报，扣发奖金或待岗处理。

护理不良事件报告制度

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

三、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

七、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

十、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理人员主动报告不良事件奖惩制度

为进一步强化护理人员安全意识，保障医疗护理安全，建立和谐医院，落实管理责任，将制定本制度。

一、各科室规范填写护理不良事件报告单。

二、发生不良事件后，要积极采取补救措施,以减少或消除不良事件造成的不良后果。

三、当事人按规定时间向护士长、科系护士长、护理部上报，报告发生不良事件的原因、经过、后果并登记。

四、发生不良事件的各种记录、检验报告及药品、器械、用品均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁、外借，必要时按程序封存，以备鉴定。

五、不良事件发生后,按其性质与情节,组织本科护理人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定不良事件性质,提出处理意见。

六、发生不良事件的科室或个人,在护士长例会上对主动报告者进行表扬,不按规定报告有意隐瞒要严肃处理,并给予一定的处罚,隐瞒1例未造成后果者,扣除责任人当月奖金、科室负责人绩效奖金并通报批评,造成严重后果者,根据医院有关规定严肃处理。

七、护理部定期组织相关人员进行分析、讨论,提出防范措施。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/28d7f33a24c52cc58bd63186bceb19e8b8f6ecaf.html