胰岛素剂量

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医保适应症
门冬胰岛素(门冬胰岛素30、赖脯胰岛素注射液),病历书写中添加最后诊断:反复低血糖,部分自费
甘精胰岛素(地特胰岛素、诺和平注射液):病历书写中添加最后诊断:反复低血糖,部分自费反复发作低血糖或有糖尿病严重并发症的老年糖尿病患者,无论1型还是2(请在病历中记录上具体适应症:反复发作低血糖或有糖尿病严重并发症的老年糖尿病患)分自费胰岛素笔使用者出院带药:胰岛素注射笔针头(自费
糖尿病治疗会诊意见
控制饮食、根据患者的消耗摄入合理的热量,是调整血糖的基础。若病情许可,不要进食粥,进食粥常导致血糖大幅度波动。
每年排查眼底病变(可于骨密度室【343140】查彩色眼底照相),预防失明。适当而规律的运动亦是控制血糖的基础,影响着胰岛素的用量。
糖尿病患者较非糖尿病患者更容易发生心梗、脑梗、肾功能衰竭、猝死等情况,注意及时排查。出院后内分泌科随诊,完善甲状腺功能、眼底、尿微量白蛋白、周围神经、下肢血管状况等项检查。静脉补充葡萄糖时宜加入适当比例的普通胰岛素(或者优R、诺R2-4g糖配1单位胰岛素,依据患者血糖情况酌情调整。血糖过高时(大于12-13mmol/L)不宜静脉补充葡萄糖,换用生理盐水。完善检查,特别是新发糖尿病患者,查“骨密度五项”,地点门诊综合楼4层骨密度室343154
每日4次皮下注射胰岛素及剂量调整
务必密切监测血糖,为调整胰岛素用量提供依据。必要时或偶尔监测凌晨2:00血糖,排查夜间低血糖。
空腹血糖高,要增加睡前基础胰岛素用量(优NN地特胰岛素、或者甘精胰岛素,1/晚,皮下注射)
餐后血糖高,需要增加相应餐前胰岛素用量{(优R或者诺R餐前30分钟皮下注射)(门冬胰岛素注射液、或者门冬胰岛素注射液30,赖脯胰岛素注射液,餐前5-10分钟皮下注射)}

注意优先重点控制空腹血糖,随空腹血糖的下降,餐后血糖亦将有所改善。当餐后血糖高于餐前血糖时,酌情增加相应餐前胰岛素用量。
当餐后血糖低于餐前血糖时,注意及时减少相应餐前胰岛素用量,因为当下一步餐前血糖降至理想范围后,势必餐后低血糖的风险增加。
患者血糖控制在8-10mmol/L为宜。针对某些高龄、治疗依从性差或者病情重、血糖控制困难的患者,血糖控制范围可进一步放宽,尽可能减少低血糖风险。
严防低血糖,低血糖的表现有心慌、出冷汗、饥饿、手抖、噩梦等等。一旦出现低血糖,务必及时进食含糖食物、或者静脉补充葡萄糖,并调整胰岛素用量。
每次增加胰岛素剂量以两个单位为宜,血糖过高时可增加4-8个单位,注意观察疗效。

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一旦发生低血糖,胰岛素必须及时减量(至少减量4-8个单位)甚至暂停,查找原因,比如患者是否未及时进餐,是否突然运动量增加,是否自行服用其它降糖药物等等诸多不易预料控制的原因,尽可能防止再次发生。

每日两次皮下注射胰岛素及剂量调整
务必密切监测血糖,为调整胰岛素用量提供依据。必要时或偶尔监测凌晨2:00血糖,排查夜间低血糖。
空腹及晚餐后血糖高,要增加晚餐前胰岛素用量(诺30R、诺50R、或者优70/30,晚餐前30分钟皮下注射;门冬胰岛素30,晚餐前5-10分钟皮下注射)
早餐后、午餐前后及晚餐前血糖高,需要增加早餐前胰岛素用量(诺30R、诺50R或者优70/30,早餐前30分钟皮下注射;门冬胰岛素30,早餐前5-10分钟皮下注射)
注意优先重点控制空腹血糖,随空腹血糖的下降,餐后血糖亦将有所改善。当餐后血糖高于餐前血糖时,酌情增加相应餐前胰岛素用量。
当餐后血糖低于餐前血糖时,注意及时减少相应餐前胰岛素用量,因为当下一步餐前血糖降至理想范围后,势必餐后低血糖的风险增加。
患者血糖控制在8-10mmol/L为宜。针对某些高龄、治疗依从性差或者病情重、血糖控制困难的患者,血糖控制范围可进一步放宽,尽可能降低低血糖风险。
严防低血糖,低血糖的表现有心慌、出冷汗、饥饿、手抖、噩梦等等。一旦出现低血糖,务必及时进食含糖食物、或者静脉补充葡萄糖,并调整胰岛素用量。
每次增加胰岛素剂量以两个单位为宜,血糖过高时可增加4-8个单位,注意观察疗效。一旦发生低血糖,胰岛素必须及时减量(至少减量4-8个单位)甚至暂停,查找原因,比如患者是否未及时进餐,是否突然运动量增加等等诸多不易预料的原因,防止再次发生。

胰岛素泵医嘱及注意事项
长期处置胰岛素泵强化治疗(适)长期处置基础量n单位
长期药疗(笔芯)赖脯胰岛素(门冬胰岛素注射液)n单位早餐前10分钟泵入长期药疗(笔芯)赖脯胰岛素(门冬胰岛素注射液)n单位午餐前10分钟泵入长期药疗(笔芯)赖脯胰岛素(门冬胰岛素注射液)n单位晚餐前10分钟泵入临时药疗(笔芯)赖脯胰岛素(门冬胰岛素注射液)300单位取药
取药后与内分泌护士站(343404)联系,安装胰岛素泵。术后务必重下胰岛素医嘱。医保患者胰岛素泵手术前后报销7天费用,注意及时停用或签署自费协议。导管等耗材自费!
务必密切监测血糖,为调整胰岛素用量提供依据。必要时或偶尔监测凌晨2:00血糖,排查夜间低血糖。
空腹血糖高,要增加基础胰岛素用量。
餐后血糖高,需要增加相应餐前胰岛素用量(门冬胰岛素注射液,餐前5-10分钟皮下注射)

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注意优先重点控制空腹血糖,随空腹血糖的下降,餐后血糖亦将有所改善。当餐后血糖高于餐前血糖时,酌情增加相应餐前胰岛素用量。
当餐后血糖低于餐前血糖时,注意及时减少相应餐前胰岛素用量,因为当下一步餐前血糖降至理想范围后,势必餐后低血糖的风险增加。
患者血糖控制在8-10mmol/L为宜。针对某些高龄、治疗依从性差或者病情重、血糖控制困难的患者,血糖控制范围可进一步放宽,尽可能降低低血糖风险。
严防低血糖,低血糖的表现有心慌、出冷汗、饥饿、手抖、噩梦等等。一旦出现低血糖,务必及时进食含糖食物、或者静脉补充葡萄糖,并调整胰岛素用量。
每次增加胰岛素剂量以两个单位为宜,血糖过高时可增加4-8个单位,注意观察疗效。一旦发生低血糖,胰岛素必须及时减量(至少减量4-8个单位)甚至暂停,查找原因,比如患者是否未及时进餐,是否突然运动量增加等等诸多不易预料的原因,防止再次发生。
血糖过高时的处理
血糖过高时要静脉应用胰岛素。
生理盐水50毫升+普通胰岛素(或者优R、诺R50单位,每小时1-6毫升,微量泵泵入。
密切监测血糖,每0.5-2小时一次,为调整胰岛素用量提供依据,保持血糖缓慢平稳下降。
微量泵胰岛素加量宜缓,血糖过高时可间断辅以普通胰岛素(或者优R、诺R4-8位壶入,起效快、作用时间短,既及时有效降糖,又可减少微量泵胰岛素用量过大导致低血糖的风险。
血糖降至12mmol/L左右时注意及时减慢泵入速度,严防低血糖,维持一段时间、平稳后依具体情况停胰岛素,改为皮下胰岛素注射,或者口服降糖药,或者暂不予降糖药物密切观察。
注意充分补液,维持水电解质平衡,特别是血钾的稳定。
糖尿病酮症酸中毒的处理
治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。
(补液
是治疗的关键环节。通常使用生理盐水。DKA失水量可达体重10%以上,一般根据患者体重和失水程度估计巳失水量,开始时输液速度较快,在1~2小时内输入0.9%氧化纳1000~2000ml,前4小时输入所计算失水量1/3的液体,以便尽快补充血容量,改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克,快速输液不能有效升高血压,应输入肢体溶被并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度,一般每4~6小时输液1000ml24小时输液量应包括己失水量和部分继续失水量,一般为4000~6000ml,严重失水者可达6000~8000ml。开始治疗时不能给予葡萄糖液,当血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl时改用5%葡萄糖液,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。有建议配合使用胃管灌注温0.9%氯化铀或温开水,但不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。条件具备者可口服补液。
(二胰岛素治疗
目前均采用小剂量(短效〉胰岛素治疗方案,即每小时给予每公斤体重0.lU胰岛素,使血清胰岛素浓度恒定达到100~200μU/ml这已有抑制脂肪分解和酣体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应,而促进钾离子运转的作用较弱。通常将短效胰岛素加入生理盐水中

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持续静脉泵入〈应另建输液途径。亦可间歇静脉注射,剂量均为每小时每公斤体重O.lU重症患者【指有休克和(或〉严重酸中毒和(昏迷者应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20U胰岛素。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl为宜,每1~2小时复查血糖,若在补足液量的情况下2小时后血糖下降不理想、或反而升高,提示患者对胰岛素敏感性较低,胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖溶液,并按比例加入胰岛素,使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。
具体通常采用生理盐水50毫升+普通胰岛素(或者优R、诺R50单位,每小时1-6毫升,微量泵泵入。密切监测血糖,每0.5-2小时一次,为调整胰岛素用量提供依据,保持血糖缓慢平稳下降。微量泵胰岛素加量宜缓,血糖过高时可间断辅以普通胰岛素(或者优RR4-8单位壶入,起效快、作用时间短,既及时有效降糖,又可减少微量泵胰岛素用量过大导致低血糖的风险。

(纠正电解质及酸碱平衡失调
本症酸中毒主要由自同体中酸性代谢产物引起,经输液和胰岛素治疗后,酸中毒可自行纠正,一般不必补碱。严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能,应给予相应治疗,但补碱不宜过多、'快,补碱指征为血pH<7.1HC03-<5mmol/L应采用等渗碳酸氢饷(1.25%~1.4%榕液。5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗榕液,一般仅给1~2次。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒,而补碱过多过快,可产生不利影响,包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血氧钾下降和反跳性碱中毒等。
DKA患者有不同程度失钾,失钾总量达300~1000mmol,如上所述,治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺饵程度,补钾应根据血饵和尿量:治疗前血钾低于正常,立即开始补钾,头2~4小时通过静脉输液每小时补钾约13~20mmol/L(相当于氯化钾1.0~1.5g;血钾正常、尿量>40ml/h,也立即开始补钾;血钾正常、尿量<30ml/h,暂缓补钾,待尿量增加后再开始补钾;血钾高于正常,暂缓补钾。头24小时内可补氯化钾达6~8g或以上,部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定时监测血钾和尿量,调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
(处理诱发病和防治并发症
在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调及从一开始就重视防治重要并发症,特别是脑水肿和肾衰竭,维持重要脏器功能。
1.休克如休克严重且经快速输液后仍不能纠正,应详细检查并分析原因,例如确定有元合并感染或急性心肌梗死,给予相应措施。
2.严重感染是本症常见诱因,亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高,故不能以有无发热或血象改变来判断,应积极处理。
3.心力衰竭、心律失常年老或合并冠状动脉病变(尤其是急性心肌梗死,补液过多可导致心力衰竭和肺水肿,应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度,酌情应用利尿药和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常,宜用心电图监护,及时治疗。
4.肾衰竭是本症主要死亡原因之一,与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等密切相关。强调注意预防,治疗过程中密切观察尿量变化,及时处理。
5.脑水肿病死率甚高,应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后,血糖有所下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,或虽然一度清醒,但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高,应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米(同时观察血糖,必要时加大胰岛素剂量、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给

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予白蛋白。慎用甘露醇。
6.胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者,可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃,清除残留食物,预防吸入性肺炎。
(护理
良好的护理是抢救DKA的重要环节。按时清洁口腔、皮肤,预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化,准确记录神志状态、瞌孔大小和反应、生命体征、出入水量等。每1~2小时测血糖,4~6小时复查血酮体、肌酐、电解质和酸碱平衡指标等。

本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/eef66399d4bbfd0a79563c1ec5da50e2524dd1da.html

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