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生育保险待遇申请表【模板】

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表单号：********-S1

生育保险待遇申请表

职工姓名未就业配偶姓名单位名称联系人姓名生育时间生育类别胎儿数结果送达方式（勾选）

社会保障号码身份证号码
联系电话

是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否
（）
□平产□助娩产□剖宫产
□不满3个月流产□3-4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他
孩次

□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）本人承诺以上信息真实有本单位承诺以上信息真效，愿意承担由此产生的实有效，愿意承担由此一切法律后果。产生的一切法律后果。
单位意见

职工签字：（盖章）年月日年月日
经办人签字：（盖章）
年月日
职工意见
社保经办机构核定意见
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③住院明细汇总清单原件一份；④未就业承诺书一份（现场签署，不需另外提供）。3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ec47ed4dbeeb19e8b8f67c1cfad6195f302be80c.html