附件2
儿童预防接种情况审核报告
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号：
家长姓名 联系电话 住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③ （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称 | 漏种疫苗和剂次 | 补种完成情况 | ||||||
第1剂 | 第2剂 | 第3剂 | 第4剂 | 第1剂 | 第2剂 | 第3剂 | 第4剂 | |
乙肝疫苗 | ||||||||
卡介苗 | ||||||||
脊灰疫苗 | ||||||||
百白破疫苗 | ||||||||
白破疫苗 | ||||||||
含麻疹成分疫苗 | ||||||||
A群流脑疫苗 | ||||||||
A+C流脑疫苗 | ||||||||
乙脑疫苗 | ||||||||
甲肝疫苗 | ||||||||
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ea38ed1d0a4e767f5acfa1c7aa00b52acfc79cd0.html
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