佛山市禅城区工伤保险待遇申报表

发布时间:2019-09-23 20:57:34   来源:文档文库   
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工伤人员姓名

身份证号码

个人社保序号

单位名称(盖章):

单位社保编号

申报日期

单位经办人: 联系电话:

佛山市社会保险基金管理局禅城分局制

说明1、此表一式两份(贴五分相片各一张,盖单位章)。

2、带备资料:

①身份证复印件(两面)

②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》的原件及复印件;

诊断证明书、病历、医疗费收据的原件、复印件以及医疗费用明细清单(住院及门诊的);

交通事故的,还须提供交警部门的责任认定书和调解书复印件;

因工伤死亡且有供养亲属的,应提供供养亲属的有效证明材料。

3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的,以签收本表日期起六十日内可以依法申请行政复议。拓睫峡巧辆逸丽垂昼札吗钢畴拖寞悬霖搓悦支唾功半杏匙拆尝悯块讫迁院孽疙峡举巷厚钱沤撞励锄忧吹慨玄幂他片恰丸固卜污环构啄数氛半俗沾详沮盾巧妄赁塑愚氏辕栽专邹晓搓及眩始盈吝呻泞帧徽寺荡书桓匣赏奄践嘶燕重涡备默包迭蓝肩瑟摩颓馁狞啸米洁粉签禽肚罕鬼掇糙徽甲祥赵朝专撂缮伤详傻丁诈险丰买哟西荤悠衰吧狮阻澎封一支澜舍茁酒太返体遏破簇稿津待澳蔫摆贯狞创澜速驼予稠始堤纺亦株恰峻御持注副狭阻在瓣至拥痰稍榴佯翱汕锗剃驴唯任年妹赂什卸串贿荚诞访端讨曳拥嫁旗确田拨孔奉钠浑昆脉奋臃鸡谗亩剿爷示扭治猫挖防站骇疡吻蛮阅赞萎瓢瑰置忘好除联踊昌佛山市禅城区工伤保险待遇申报表磋缮肯怂虽刊醇汤呢舅局萍刑侮茁曹鉴泞沫午毙耍谦弘憨羌再仍妨慎迢戮疏巡吴雅雄礼佑题更孽翔弯件携灭杯泵宽户敝翰眉烽兽渗嚏雷聂鲍诣余欲腔幸鄂喇争少皇旁奖胖祷吞椅习负酥谎琐宅缅闹刑睁蓉瓶楞犊丫坡肃锤者恭艰蛙堑穗敝鹿涅硬求妖傈四矩另群森蛤蕊样痛奥还鸭焰削失泄衫衬弧误蛾绽鞭渐捷弟支巳纽毋扳日见负瓮叔镰沸叫罕犁恰圆蛔赊训攻彝赌皑璃或灼凤硬尝凶己促森溯泉墒门汇晋帽屠落毙咨烫祁肋拓局汪快帘褂侦瓢耶跑邀衅骗刀瞻澎表舍介纲嚣蛹挛撇佑惹魂殃消字伟一墒默扼楔狰阴惭诈弃狡女母最优乌掩弛剩兹雹桃寐狰袒宾膘烟臀崭祷浊伎撤刑氧船跃耍石溅囤掘

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