多囊卵巢综合征表现

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。发病率为：育龄妇女的5~10%；无排卵不孕女性的30%~60%；闭经患者的25%；辅助生殖技术助孕女性的50%。临床常表现为月经异常（稀发排卵、月经不规律、闭经）、不孕、高雄激素征象（多毛、痤疮、脱发、黑棘皮征）、卵巢多房样改变等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌的高危因素，严重影响患者的生活质量。

PCOS的病因

PCOS发病诡异，至今病因不清。常见的原因为：①调节女性月经和生殖功能的下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调；②肥胖、胰岛素抵抗；③遗传因素：基因突变、胰岛素受体基因多态性等；④自身免疫功能紊乱；⑤肾上腺功能异常⑥其它：如环境（包括胚胎期宫内环境）等。其中，下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调造成的内分泌紊乱和肥胖、胰岛素抵抗造成的代谢紊乱在PCOS发生发展中占主导的地位。

PCOS的诊断

目前，诊断PCOS多采用欧洲生殖和胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会（ASRM）2003年鹿特丹会议的诊断标准，即以下3项中具有2项：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床征象及或生化指标；③卵巢多囊改变（PCO）。并排除其它病因：肾上腺疾病、产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症等。

中国2011年《多囊卵巢综合症诊断和治疗专家共识》的诊断标准为：①月经稀发、闭经或不规则出血；②高雄激素的临床表现或高雄激素血症；③卵巢多囊改变（PCO）。其中，第一条是诊断必须具备的条件，同时其它2项中具有1项，即可疑似诊断PCOS，需排除造成以上症状的其它疾病后方可确诊。该共识将PCOS分为两型：①经典型：具有月经异常和高雄激素征，有或无PCO，代谢障碍严重）；②无高雄型：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻。

临床上，诊断PCOS时常常容易混淆的几个概念：①多卵泡卵巢：多见于正常青春期女性，彩超显示卵巢卵泡数为6~10个，直径4~10mm，卵巢间质回声正常，卵巢体积较小。②多囊卵巢（PCO）：是指彩超显示一侧或两侧卵巢2~9mm的卵泡超过12个以上，卵巢体积≥10mL（0.5*长*宽*厚），间质回声增强。③非PCOS情况下的PCO：除PCOS外，PCO也见于20~30%的正常育龄女性（每月约有一批，大概3~11个的卵泡进入生长周期）、下丘脑性闭经、高泌乳素血症和分泌生长激素的肿瘤等。判断是否为病理状态的PCO，建议在早卵泡期即月经周期的第8~11天或无优势卵泡状态下行彩超检查，超声检查前建议停用口服避孕药至少1个月。

PCOS的临床表现为：月经稀发、月经不规律、闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮、脱发、黑棘皮征等。诊断时需要对患者进行详细的病史询问和体格检查，并对多毛、体重指数、痤疮、肥胖的程度加以判断和评估。

常做的生化和内分泌检查包括：性激素六项、甲状腺功能、糖耐量OGTT、胰岛素敏感性INS、肝肾功能、血脂、皮质醇、生长激素等。PCOS的血生化指标和内分泌指标异常特征为：高黄体生成素（LH）、正常或低水平的促卵泡激素（FSH）、LH/FSH大于2.5~3、高雄激素血症（包括睾酮T、雄烯二酮Δ4A、硫酸脱氢表雄酮DHAS）、正常或恒定的雌激素（非周期性E1明显增多，E1/E2比率增高）、垂体泌乳素（PRL）轻度升高（需与高泌乳素血症鉴别）、高胰岛素血症（胰岛素抵抗）（空腹INS↑、餐后INS↑、INS高峰后移）、OGTT异常（空腹↑、餐后↑）、高瘦素、性激素结合球蛋白（SHBG）下降、FAI（总睾酮/游离睾酮指数=总睾酮/SHBG浓度*100）升高、血脂异常（游离脂肪酸↑、极低密度脂蛋白↑、胆固醇、甘油三酯↑）。

PCOS的治疗策略

由于PCOS发生的主要原因为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调造成的内分泌紊乱和肥胖、胰岛素抵抗造成的代谢紊乱控制体重，所以，治疗PCOS的重中之重为调节生活方式。健康的生活方式包括均衡营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。建议有氧运动每天30分钟，每周至少5次；低糖低盐低油饮食。

PCOS药物治疗的目的为调整月经、降低雄激素、改善胰岛抵抗、纠正脂代谢紊乱。常用药物有孕激素（如：地屈孕酮、黄体酮）、避孕药（如：达英35、妈富隆、优思明）、GnRHa（如：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）、胰岛素增敏剂（如：二甲双胍）。

孕激素不仅可调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生，还可通过减慢黄体生成素(LH)脉冲式分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平。2008中国PCOS专家共识建议，对无高雄激素且无高胰岛素的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态。与避孕药相比，孕激素不抑制排卵，对机体的代谢也无不良影响，但应用时需警惕部分患者有发生乳腺癌和子宫肌瘤的风险*。

口服避孕药（COC）可调整月经、降低PCOS患者的LH水平、降低雄激素、升高SHBG水平，用于，改善多毛、痤疮等高雄激素症状，也可用于促排卵前的预处理（用2~3个周期），改善克罗米芬（CC）抵抗。对存在重度肥胖、糖代谢受损和脂代谢紊乱的患者，长期应用COC可加重糖耐量受损程度，应联合二甲双胍治疗。同时需要注意COC的禁忌症。

GnRHa可用于PCOS辅助生殖技术的降调方案；降低FSH、LH、雌激素、雄激素；也是治疗子内膜增生的方法之一，多用于肥胖、肝功异常等孕激素治疗禁忌或孕激素治疗无效的患者，可以和LNG-IUD/芳香化酶抑制剂联合使用。

二甲双胍仅限用于PCOS于有糖耐量异常的患者或改善生活方式不成功时使用。可有效改善月经周期，但不建议用于多毛症和痤疮。有报道，二甲双胍不影响肝功和胎儿发育，但妊娠后是否继续使用尚有争议，需权衡利弊，加强监测。二甲双胍促排卵时并不比CC更有效，CC加二甲双胍治疗不能改善促排卵效果，但可降低OHSS的发生和减轻症状。

PCOS的长期管理

PCOS有发生II型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌（I型为主）的远期风险。临床诊治中应高度重视子宫内膜的检查，检查方法包括：彩超、核磁、分段诊刮、宫腔镜等。随诊的时间为用药后1个月、3个月、6个月，用药1年以后至少每年1次。治疗肥胖、抑郁症、糖尿病，心血管疾病等需要进行多学科的管理，必要时转诊至其他专科治疗。

PCOS相关的子宫内膜癌风险

PCOS是子宫内膜癌的高危因素。文献报道PCOS患者发生子宫内膜癌的风险明显增高（几率可高达37%）*；子宫内膜癌患者中发生PCOS的几率为未患妇科疾病女性的3倍*；小于35岁的子宫内膜癌患者合并PCOS的几率更高*。

子宫内膜不典型增生（AH）或子宫内膜内皮瘤样变（EIN）是子宫内膜癌的癌前病变。研究表明，与没有合并PCOS的子宫内膜增生患者相比，合并PCOS的子宫内膜增生患者发展为子宫内膜癌的风险增加4倍*；二甲双胍和以孕激素为主的口服避孕药的联合疗法能够逆转早期子宫内膜癌患者的子宫内膜为正常的子宫内膜*。

2017中国子宫内膜增生诊疗共识指出：单纯孕激素口服或局部治疗是治疗子宫内膜增生的首选。可采用孕激素后半期序贯治疗：地屈孕酮或黄体酮，月经第11~16天起始，用药12~14天，连续3~6个周期，内膜逆转率80~98%；孕激素连续治疗：甲羟孕酮、炔诺酮等每天口服，连用3~6个月；放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），植入后持续用6个月至5年。药物治疗后的随访：6个月复检（内膜活检）一次；连续2次间隔6个月的活检结果阴性，终止随访。针对有PCOS等高危因素者，建议2次转阴后每年活检随访一次。有生育要求者，内膜逆转后积极促排卵受孕；近期无生育要求者，应用孕激素保护内膜（后半期孕激素口服或放置LNG）。

PCOS促排卵策略及相关妇科肿瘤风险

无排卵造成的不孕是PCOS近期主要的影响和患者就诊的常见原因，促排卵是治疗生育期PCOS的主要目标。

常用的促排卵方案有：①克罗米芬（CC，氯米芬）：是首选的一线方案，用法为每次50~100mg，月经第5天开始qd po×5 d，个别可用至150mg，建议应用6个周期，如果150mg qd×5d无效，称为CC抵抗，发生率为15%的；②来曲唑（AI）：为芳香化酶抑制剂，用法为：每次2.5～5 mg，月经第3～5天开始，qd po×5 d；③尿促性腺激素（HMG）：为二线促排卵方案，效果最好，应注意预防卵巢过度刺激的发生；④人绒毛膜促性腺激素（HCG）：可联合CC使用；⑤促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）（达必佳0.1mg/支）：垂体抑制后+HMG+HCG，同时行黄体支持；⑥腹腔镜卵巢打孔术：为三线治疗方案；⑦体外受精-胚胎移植。⑧促排卵辅助用药：某些情况下患者需要辅助应用天然雌激素（E）、孕激素（P）、二甲双胍、地塞米松、甲状腺素片、溴隐亭等，以提高受孕的成功率。

PCOS合并不孕治疗方案国内外共识推荐的促排方案：①一线：控制体重，调节生活方式，应用氯米芬，来曲唑，胰岛素增敏剂；②二线：小剂量FSH递增方案，腹腔镜卵巢打孔；③三线：辅助生殖技术IVF/IVM（未成熟卵母细胞体外成熟培养-胚胎移植技术）。

循证医学证据表明，克罗米芬、促性腺激素的使用及体外受精技术在不孕症患者中的应用并不会增加子宫内膜癌发生的风险*。

2016美国生殖医学会（ASRM）指南指出：PCOS患者应被告知其本身发生卵巢癌、子宫内膜癌和乳腺癌的风险会增加，但使用促排卵药物并不会增加其发生这些肿瘤的风险。

有研究发现，在使用促排卵治疗后，不孕症患者发生交界性卵巢肿瘤的绝对风险会有轻微增加，但并无充分强有力的证据证明某种具体促排卵药物的使用会导致卵巢交界性肿瘤的发生风险*。值得注意的是，不孕症患者发生卵巢交界性肿瘤的绝对危险度增加率都很小，且该类肿瘤恶性程度低、预后较好。因此，没有充足的证据推荐减少促排卵药物在不孕症患者的使用可以避免交界性卵巢肿瘤的发生。

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