xx市生活困难失能老人护理补贴申请登记表
区（县）老龄办（盖章） XX年 XX月XX日
老人 基本 情况 | 姓名 | XXX | 性别 | 男/女 | 出生年月 | 19XX年X月 | 本人照片 | |||||
居住地址 | XX街办XX村XX组 | |||||||||||
身份证号 | 61012619XXXXXXXXXX | 联系电话 | XXXX | |||||||||
身体状况描述 | 身患XX瘫痪或卧床等 | |||||||||||
护理员情况 | 姓名 | XXX | 与老人 的关系 | 母子/父子/夫妻等 | 护理员照片 | |||||||
老人是否认可护理员资格 | 是 | 联系电话 | XXXX | |||||||||
社区 评估 小组 评估 情况 | 上门评估情况 | 吃饭：是□否□ 穿衣：是□否□ 上下床：是□否□ 上厕所：是□否□ 室内走动：是□否□ 洗澡：是□否□ 护理员护理效果：好□ 一般□ 差□ | ||||||||||
评估组 成员签字 | ||||||||||||
社区 （村）意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||||
街办 （镇） 意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||||
区县老龄办 意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||||
委 托 书
本人 XXX( 身份证号： 61012619XXXXXXXXXX ）符合享受特困失能老人生活护理服务补贴条件。因无法亲自前来办理申领及相关事宜，特委托（配偶／子女／亲属／邻居／同事）XXX，（身份证号： 61012619XXXXXXXXXX ）代为办理。
特立此据。
委托人签字：XXX
受委托人签字：XXX
年 月 日
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填写说明: “特委托（配偶／子女／亲属／邻居／同事）”一句括号中选一项打对号。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/e1a23ee2cd22bcd126fff705cc17552707225ee4.html
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