表1
建档立卡农村贫困人口疾病信息表
*姓名：*出生日期：年月日家庭编码：*性别：*民族：*身份证号：*联系电话：
家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）*村此部分信息来源国务院扶贫办数据库，*号部分有误可更正
人员信息确认
1有2无
疾病确认
1有2无
E2015年治疗情况
全年医疗费用（元）
C
E1
确诊机构
主要治疗机构
1三级医院DE2E8
1三级医院
2二级医院主要是否治疗效E5
B2二级医院
A3一级医院疾病诊断住院果1新农合E6E7
确诊日期3一级医院E3E4
4社区卫生服填疾病分类治疗（城乡大病医疗治愈2
4社区卫生服总计自付
务中心（站）代码1是居民医保险救助好转3
务中心（站）
5乡镇卫生院2否未愈保）
5乡镇卫生院
6村医务室
6村医务室
主要致□□□□年
□□□□□□
贫疾病□□月
次要疾□□□□年
□□□□□□
病□□月
次要疾□□□□年
□□□□□□
病□□月
主要疾病诊断： 