中医住院病历范文

发布时间：2020-10-02 12:18:54 来源：文档文库

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中医住院病历范文

2007-09-04 19:57

第一站：病案书写（60分钟）

　张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

　　参考答案：住院病历

　　姓名：张×× 性别：女

　　年龄：36岁                                 民族：汉族

　　婚况：已婚                                  职业：工人

　　入院时间：2002年9月8日                   病史采集时间：2002年9月8日

　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

　　现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

　　个人史：无特殊情况可载。

　　月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

　　体格检查：

　　T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

　　整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

　　腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

　　脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

　　前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×　　109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

　　辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

　　西医诊断依据：

　　１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

　　２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

　　３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

　　４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

　　入院诊断：

　　中医诊断：淋证—热淋

　　西医诊断：急性肾盂肾炎