2016年贵州省普通高考高校专项计划考生报考资格审查表
市（州） 县（市、区、特区）
考 生 填 写 | 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 报名号 | |||||||||||||||
身份证号码 | 学籍号 | 联系电话 | |||||||||||||||||
户籍详细地址 | |||||||||||||||||||
诚 信 承 诺 书 | 我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好2016年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2016]7号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。 考生签字： 家长签字： 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||||
考生户籍 | 考生户籍所在地： 市(州) 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 户籍登记日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
父(母)户籍 | 父(母)户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 户籍登记日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
考生 就 读 学校 填写 | 高一就读学校 | 就读时间 | 年 月至 年 月 | 班主任签字 | |||||||||||||||
高二就读学校 | 就读时间 | 年 月至 年 月 | 班主任签字 | ||||||||||||||||
高三就读学校 | 就读时间 | 年 月至 年 月 | 班主任签字 | ||||||||||||||||
责 任 承 诺 | 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一切责任。 审查人签字： （公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
县级教 育行政 管理部 门填写 | 考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月 高中毕业。 学籍号（毕业证书号）： 审查人签字： （公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
县（市、区、特区）招生办 | 市（州）招生办 | 省招生监察办 | |||||||||||||||||
审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月 日 | 审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月 日 | 审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
备注：1、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页；
2、此表用黑色签字笔填写，文字必须简洁、准确、清晰；
3、本表一式三份，报省招生监察办一份，市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/de9b1035770bf78a64295488.html
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