人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人:
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人：
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项1、
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间：
地 点：
参加人：
被调查人：
记 录：
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
人民调解记录
时 间：
地 点：
当事人：
参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）:
当事人（签名盖章或按指印）:
人 民 调 解 员（签名）:
记录人（签名）:
年 月 日
人民调解协议书
编 号： 湘津药和 第 号
当事人
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访事由:
回访时间:
回访情况:
回访人(签名):
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人:
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/de21f936316c1eb91a37f111f18583d049640f97.html
文档为doc格式