2011年土门镇卫生院
民主评议行风调查问卷
1、问卷填写人员基本信息
您的职业是：（1）工人（2）农民（3）军人（4）教师、医务人员或科研人员（5）国家机关工作人员（6）社会团体工作人员（7）个人从业人者(8)离退休人员(9)无职业者(10)学生（11）其他
您曾（正）在该医院就诊：（1）是 （2）否
您的医药费用支付方式：（1）公费（2）劳保（3）新农合（4）自费（5）商业性医疗保险
二、对被评议（调查）单位的评价
1、总体评价：
（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意（5）很不满意
2、您对所接触的医生的服务态度是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
3、您对所接触的护士的服务态度是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
4、您对所接触的挂号处、收费处、住院处人员的服务态度是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
5、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
6、您对所接触的检验检查科室工作人员的服务态度是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
7、您对所接触的医生的技术是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
8、您对所接触的护士的技术是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
9、您对医院的环境卫生是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
10、您对医院的住院条件是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
11、您对医院的膳食是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
12、您对该院实施的便民服务项目是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
13、还需要在哪些方面采取哪些便民服务措施？
14、您对该院费用清单制度情况是否满意：
（1）满意（2）基本满意（3）不满意（4）很不满意（5）未接触
15、您在该院就医期间是否向该院医务人员送钱物或宴请医务人员：
（1）是 （2）否 （3）未在该院就诊过
16、该院医务人员接受钱物或宴请时他们的做法和态度是什么：
（1）拒绝接受 （2）事后全部退还 （3）收礼后给患者照价付了钱
（4）收礼后给患者付了部分钱（5）推辞过但还是收下了（6）没有拒绝就接受
17、据您所知向该院医务人员送钱物或宴请医务人员的主要原因是什么：
（1）出于感激 （2）想得到方便和照顾 （3）担心医务人员不给认真看病
（4）受他人影响 （5）医务人员暗示 （6）医务人员索要
18、据您所知向该院医务人员是否开单提成现象：
（1）是 （2）否 (3)不清楚
19、您对该院医院行风建设工作的具体意见和建议是什么？（文字简述）
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/dcfb91a5b0717fd5360cdc0f.html
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