2013年临床执业医师精神神经系统复习：第一章(3)

发布时间：2016-03-18 15:04:54 来源：文档文库

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第三节脑神经

　　脑神经按功能不同分为运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）、感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）和混合性神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）。有些脑神经（第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）中还含有副交感神经纤维。

　　12对脑神经中除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经的运动核均受双侧支配。　　一、视神经　　（一）视神经的解剖生理　　视网膜内的神经细胞主要分3层，最外层为视杆细胞和视锥细胞，是视觉感受器，前者位于视网膜周边，与周边视野有关，后者集中于黄斑部，与中央视野有关；第2层为双级神经细胞（Ⅰ级神经元）；第3层是神经节细胞（Ⅱ级神经元）。视网膜的神经节细胞发出的轴突在视盘处形成视神经，经视神经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉，继续在同侧走行，并与来自对侧眼球的交叉纤维结合成视束，终止于外侧膝状体（Ⅲ级神经元），外侧膝状体换神经元后再发出纤维，经内囊后肢后部形成视放射，终止于枕叶视皮质中枢（距状裂两侧的楔回和舌回），此区也称纹状区。　　（二）损害表现及定位　　1.视力障碍与视野缺损由于视觉径路在脑内所经过的路线是由前向后贯经全脑的，所以视觉径路的不同部位损害，可产生不同程度的视力障碍及不同类型的视野缺损。　　（1）视神经损害产生同侧视力下降或全盲。　　（2）视交叉损害视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲；整个视交叉损害，可引起全盲，如垂体瘤卒中；罕见的情况是视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损。

　　（3）视束损害一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲。

　　（4）视辐射损害视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向性偏盲。部分视辐射受损出现象限盲，如视辐射下部（颞叶）损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲；视辐射上部（顶叶）受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲。　　（5）枕叶视中枢损害一侧枕叶视中枢局限性病变，可出现对侧象限盲；一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象。中枢刺激性损害，对侧视野出现闪光型幻视。

　　2.视乳头异常　　（1）视乳头水肿视乳头水肿是颅内压增高的主要客观体征，是颅内压增高影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致。眼底检查早期表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血；严重时视乳头隆起及视乳头周边有片状出血。

　　（2）视神经萎缩表现为视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。可分为原发性和继发性。原发性视神经萎缩表现为视盘苍白而界限清楚，筛板清晰可见，常见于视神经直接受压、球后视神经炎、多发性硬化、变性疾病等；继发性视神经萎缩表现为视乳头苍白，边：界不清楚，不能窥见筛板，常见于视乳头水肿及视神经乳头炎的晚期。　　二、动眼神经（Ⅲ），滑车神经（Ⅳ），外展神经（Ⅵ）　　（一）解剖生理　　动眼、滑车和外展神经共同管理眼球运动，合称眼球运动神经。　　1.动眼神经:支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维两种成分。动眼神经起自中脑上丘水平的动眼神经核，外侧核为运动核，发出的运动纤维走向腹侧，穿过红核组成动眼神经，由中脑脚间窝出脑，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过，向前与后交通动脉伴行，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。正中核发出的副交感纤维到达两眼内直肌，支配两眼的辐辏运动。埃-魏（E-W）发出的副交感神经节前纤维入动眼神经，至睫状神经节交换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶体变厚而视近物，参与缩瞳和调节反射。

　　2.滑车神经：起自中脑动眼神经核下端，四叠体下丘水平的导水管周围腹侧灰质中的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆交界处交叉后，经下丘下方出脑，再绕大脑脚至腹侧脚底，穿过海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上裂入眶后，支配上斜肌。　　3.外展神经:起自脑桥中部被盖中线两侧的外展神经核，其纤维从桥沿沟内侧部出脑后，向前上方走行，最后在斜坡前通过硬脑膜下间隙进入海绵窦，在颅底经较长的行程后，由眶上裂入眶，支配外直肌。　　眼球活动是一种精细而协调的运动，在眼外肌中只有外直肌和内直肌呈单一水平运动，其他肌肉都有向几个方向运动的功能，既可互相抵消，又可互相协同，以完成眼球向某一方向的运动，保证影像投射在两侧视网膜的确切位置。　　两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论是随意的共同运动还是反射的共同运动。眼球向各方协同活动，需要各眼肌间非常精细的协调，这就要求与眼球运动有关的所有神经核团间的相互紧密联系，完成这一功能是通过内侧纵束来实现的。两侧的内侧纵束，上自中脑背盖，下抵达颈髓上端，紧靠近中线，沿脑干下行。它连接眼肌运动诸神经核，并与皮质下的视觉中枢及听觉中枢（四叠体上丘及下丘）发生联系，以完成由于视觉或听觉刺激，头及眼向刺激侧发生的不随意的反射性转动。内侧纵束还接受来自颈髓、前庭神经核、网状结构以及来自皮层和基底节的神经冲动。　　（二）临床表现及定位　　1.眼肌麻痹:眼肌麻痹是眼运动神经和眼球协同运动中枢或其纤维损害所致，临床可分为以下4型：　　（1）周围性眼肌麻痹:是眼运动神经损害所致。