甲型H1N1流感确诊病例调查表（全）

甲型H1N1流感确诊病例调查表

(请直接在 上填写相关内容或在要选答案前的“□”内打“√”)

调查员 调查时间 联系电话 　　

患者姓名 医院

表2-临床检查结果摘录表

(每次住院均需填写本表)

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患者姓名

表3 发病后自行用药情况调查表

调查员 调查时间 联系电话

患者姓名

表4发病后门诊就诊情况调查表

注:1.医疗机构包括：村诊所、乡镇卫生院、私人诊所、社区医疗机构、县级及以上医院等

2.心率/脉搏：有心率记录时填写心率(次/分),否则用脉搏(次/分)代替

3.*意识状态(请直接填写序号)：1=意识清醒 2=呼之可应 3=刺激可应 4=昏迷

调查员 调查时间 联系电话

患者姓名

表5 发病后门诊用药情况调查表

(请根据就诊次数复印该表)

第 次门诊就诊，就诊医疗机构名称

注:1.*给药途径：1=静滴 2=肌注 3=口服 4=喷雾 5=灌肠 6=其他(请注明)

2.填写上表的同时，请复印(或拍照)所有用药处方和记录备存

调查员 调查时间 联系电话

患者姓名 医院

表6-病历首页记录表

1.姓名 性别：□ 男 □ 女 年龄 岁

2.医疗机构名称

3.入院日期 年 月 日 时(24小时制，以下同)

4.入院诊断

5.现病史

6.入院时意识状态：□意识清醒 □呼之可应 □刺激可应 □昏迷

7.出院日期 年 月 日 时

8.出院诊断

患者姓名 医院

表7-病程记录摘录表

(请根据需要复印该表)

注：*意识状态(请直接填写序号)：1=意识清醒 2=呼之可应 3=刺激可应 4=昏迷

患者姓名 医院

表8-长期医嘱(治疗记录)摘录表

(请根据需要复印该表)

患者姓名 医院

表9-临时医嘱(治疗记录)摘录表

(请根据需要复印该表)

患者姓名 医院

表10-体温单摘录表

(请根据需要复印该表)

患者姓名 医院

表11-护理记录摘录表

(请根据需要复印该表)

注：*意识状态(请直接填写序号)：1=意识清醒 2=呼之可应 3=刺激可应 4=昏迷

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/d36ee9c5112de2bd960590c69ec3d5bbfd0adad4.html