基金项目：国家自然科学基金（编号：81171109）作者单位：100853北京，解放军总医院神经外科（马宏伟、许百男）；100142北京，空军总医院神经外科（马宏伟）未破裂颅内动脉瘤的破裂风险评估与治疗决策马宏伟综述许百男审校【摘要】对未破裂颅内动脉瘤（UIA ）的破裂风险评估和处理决策仍存广泛争议。本文从病人因素、动脉瘤因素、治疗风险因素等方面综述目前关于UIA 破裂风险和治疗决策评估的研究进展，详细评价相关风险因素的预测价值，进一步强调需行个体化多因素评估，在破裂概率和治疗风险之间综合权衡以做出适宜的决策和选择。【关键词】颅内动脉瘤；破裂，自发性；危险因素中图分类号：R651.12文献标志码：Adoi ：10.11850/j.issn.1009-122X.2014.07.017·综述·未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms ，UIA ）自然史和病理生理学方面的复杂性，以及样本选择和研究方法的局限性，使各类研究数据缺乏可比性，目前学者们对UIA 的认识和处理决策仍存广泛争议。本文就近年来关于UIA 破裂风险因素评估和治疗决策选择的最新研究进展综述如下。1有关UIA 年破裂概率的随访研究大多数UIA 并不破裂，但破裂后蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH ）的致残率或病死率很高，基于对观察风险和治疗风险概率的权衡，有关UIA 破裂率的长期随访研究一直备受重视。一般认为：影像学研究中UIA 发生率为0.5%~2%，尸检报告中UIA 发生率可达1%~9%，随访的UIA 年破裂率为0.8%~2%[1-3]。Greving 等[4]对6个前瞻性群组研究的8328例病人进行系统回顾和分析，发现随访29116例病人中发生UIA 破裂230例，1年平均破裂风险为1.4%，5年为3.4%。Juvela 等[2]报告一项平均随访21年的观察结果，总计纳入未治疗UIA 142例、181个，在3064例病人的年随访中，首发破裂34例，平均年破裂率为1.1%，10年累计破裂出血率为10.5%，20年为23.0%，30年为30.1%。2UIA 破裂风险的病人相关因素UIA 破裂风险评估主要基于病人和动脉瘤两方面因素。对病人相关因素的研究主要在以下方面：性别、年龄、种族、地理区域、合并疾病（高血压、糖尿病、偏头痛、高胆固醇血症等）、生活方式（如吸烟史、饮酒史等）、UIA 或SAH 家族史、用药史（可卡因等药瘾史、心血管病药物或抗凝药物使用情况）等。近期研究再次强调年龄、SAH 病史、种族或地域的重要作用，而对其他一些因素的认识尚存在争议。Greving 等[4]报告：在北美和欧洲国家（芬兰除外），对小于70岁，没有血管风险因素，小于7mm 的颈内动脉UIA 5年破裂风险率是0.25%；而在70岁或以上，伴有高血压，有SAH 病史，大于20mm 的后循环动脉UIA 5年破裂风险率大于15%。与北美及其他欧洲国家相比，芬兰病人动脉瘤破裂风险增高3.6倍，日本病人增高2.8倍。近年，在病人生活方式、合并疾病和用药因素等方面有一些新证据。研究表明：吸烟和偏头痛与UIA 破裂风险独立相关，饮酒（100g/周）因素仅在单变量分析中与破裂风险相关[2，5]。Tarlov 等[6]研究认为抗凝治疗没有增加破裂风险。而有关高胆固醇血症或他汀类药物治疗是否能降低破裂风险的研究并未得出确切结论[5]。对血压因素和破裂风险关系的研究一直较受重视，但结论并不一致：多数认为高血压是动脉瘤破裂的风险因素[2，4]；而Vlak 等[5]认为并非如此；Tada 等[7]发现用胫苯哒嗪、甲巯丙脯酸或氯沙坦等控制颅内动脉瘤小鼠模型血压正常化，能明显降低破裂发生率，认为降压治疗能减少破裂风险，但尚缺乏临床证据支持。Igase 等[8]引入一个代表收缩期高血压稳定性的新概念，即收缩期高血压随访变异，定义为门诊随访时5次血压最小值的标准差，认为收缩期高血压随访变异可作为UIA 生长的风险预测因素。基于当前的临床证据和治疗实践，2014年3月《stroke 》杂志发布的多学科国际专家组共识意见[9]，认为下列病人相关因素与UIA 破裂风险和治疗决策高度相关：①年龄、预期寿命、合并疾病情况。②既往有因其他动脉瘤致SAH 史、UIA 或SAH 家族史、吸烟史。而面对中、低度相关的病人特征评估时，专家组内的共识度也较低，这也表明目前对UIA 自然史的认识仍存在较大争议。中国微侵袭神经外科杂志2014年07月20日第19卷第7期Chin J Minim Invasive Neurosurg,VOL.19,NO.7,July 20,2014334··
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