2010-12-02，某供电营业所高压班在加装10 kV 线路配电变压器防盗锁工作中，由于工作人员违章作业、安全意识薄弱，发生了一起因变压器带电造成工作人员触电坠落死亡事故。事故暴露出供电营业所部分工作人员安全意识薄弱，没有树立安全第一的思想，习惯性违章情况仍然严重。1 事故经过2010-12-01，某供电营业所召开生产例会，营业所领导安排高压班对配电变压器开展加装防盗锁的工作。会后高压班把此项工作安排给高压班安全员兰某负责实施。在没有办理工作票的情况下，高压班安全员兼工作负责人兰某带领工作人员马某、刘某到10 kV 三营线加装了20多台变压器防盗锁。2010-12-02T10:45，工作负责人兰某带领高压班成员马某、刘某到10 kV 一营线和二营线对变压器加装防盗锁，在仍然没有办理工作票的情况下，连续安装2号河灌、15号井、26号井3台变压器的防盗锁。11：25，3人来到10 kV 一营线45号井分支线15号杆297号变压器处加装防盗锁。下车后，工作组成员刘某从车上拿下梯子和防盗锁，准备材料和工具，并将梯子给马某，将防盗锁给兰某；马某搭上梯子登上变压器台架，刘某说已安装了2个防盗锁，太冷到车上暖和一下。兰某看到此变压器台架B，C 相保险均已断开，因视角关系没有看清A 相保险(此时A 相保险在闭合位置)，便误以为全部停电。11:30，马某拆卸掉1个螺丝后，监护人兰某将防盗锁抛给马某。马某安装防盗锁时，右手碰到变压器高压桩头设备线夹，由于变压器高压侧带电，马某被电击后从3 m 高的变压器台架上坠落至地，兰某、刘某随即对马某进行心肺复苏急救并与医院联系。12:30，马某经医院抢救无效死亡。2 事故原因(1) 工作班成员马某严重违反国家电网公司《电力安全工作规程》(以下简称“《安规》”)2.3.11.5第1条的规定：工作班成员工作前应“明确工作内容、工作流程、安全措施、工作中危险点，并履行许可手续”。在工作票签发人、工作负责人的一系列违章指挥下，马某没有一点自我保护意识。在没有履行许可手续、没弄清设备是否停电、没有采取任何安全措施的情况下，马某不系安全带，贸然登上变压器台架造成触电，是导致此次事故发生的直接原因。(2) 工作负责人兰某在接到工作任务后，违反《安规》7.1.1条的规定：“配电设备停电检修时，应使用电力线路第一种工作票”。兰某没有办理工作票，属无票作业。在工作过程中，兰某又违反《安规》7.1.2条的规定：“在高压配电室、箱式变电站、配电变压器台架上进行工作，不论线路是否停电，应先拉开低压侧刀闸，后拉开高压侧隔离开关(刀闸)或跌落式熔断器(保险)。在停电的高、低压引线上验电、接地”。在配电变压器台架上工作前，兰某没有将变压器高压侧跌落保险拉开，也没有对配电变压器高、低压引线验电、接地，就让工作人员马某登上变压器进行作业，以致马某在带电设备上工作而触电，是此次事故发生的直接原因。(3) 工作班成员刘某在工作现场违反《安规》2.3.11.5中第3条的规定：“相互关心工作安全，并监督本规程的执行和现场安全措施”。刘某对上述严重违章现象不质疑、不纠正，听之任之，没有刘永强(石河子天富农电有限责任公司，新疆 石河子 832000)一起违章作业造成的人身死亡事故
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