二、瞳孔的观察方法

颅内高压症可导致病人因脑疝而死亡,瞳孔改变是判断颅内高压症病情变化的主要指标。病人瞳孔的变化,常预示病情的发展变化。护理人员掌握正确观察瞳孔的方法,熟悉瞳孔改变的临床意义,仔细观察瞳孔的变化,对诊断、治疗及预后均有十分重要意义。
   临床多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔大小及形状,再将光源分别移向左右两侧瞳孔中央,观察瞳孔直接与间接光反射是否灵敏。危重病人15~30min观察1次,并详细记录。瞳孔正常直径2~4 mm,圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称。直径大于4 mm为扩大,大于6 mm为散大,小于2 mm为缩小。观察瞳孔应注意病人身体条件和外界因素的影响。相对而言,成人瞳孔较大,儿童和老人较小,近观者瞳孔较大,远视者瞳孔较小;兴奋时的瞳孔较大,嗜睡时的瞳孔较小,夜晚瞳孔较大,白天光线较强时较小。瞳孔受到交感和副交感神经的双重支配,交感神经受到刺激或副交感神经受到破坏时瞳孔扩大,之缩小。

外科手术前准备

手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。病人的手术可分为三种：①择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；②限期手术：如恶性肿瘤的手术；③急诊手术：如外伤脾破裂手术。可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。据此可将病

分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。

　（一）一般准备

包括心理方面准备和生理方面准备。

　1.心理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。

　2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。

（1）适应手术后变化的锻炼：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前

2周开始停止吸烟等。

（2）备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血

型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。

（3）预防感染：应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以

减少组织损伤。预防性使用抗生素的指征有：①涉及感染病灶或切口接近感染区

的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤清创时间较长

难以彻底清创者；⑤癌肿手术和血管手术。

（4）胃肠道准备：主要针对胃肠道手术，病人应在手术前1～2天开始进流质饮食，

如果行胃部手术，术前应清洁洗胃。如果行结直肠手术，则应行清洁灌肠，并于

术前2～3天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。其他手术，病人从

手术前12小时开始禁食，从术前4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕

吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。

（5）热量、蛋白质和维生素：择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分

的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染

的能力。

（6）其他：手术前一天或手术当日早晨，检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，

应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空

尿液，必要时留置导尿管；手术前取下义齿，以防误咽等。

（二）特殊准备

　　对耐受力不良的病人，除了要做好一般准备，还需做各种特殊准备。

　　1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水 肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，争取达到正氮平衡状态。

　　2.高血压病人血压在160／100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范围以下，但不必降到正常后才做手术。

　　3.心脏病：心脏病人的手术死亡率是一般病人的2.8倍。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。

　　（1）耐受力良好的心脏病包括：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病。

　　（2）耐受力较差的心脏病包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病，房室传导阻滞易发生心脏停搏。

　　（3）耐受力甚差的心脏病包括：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，手术应推迟。

　　手术前准备的注意事项：①长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的病人，手术前需纠正；②贫血病人携氧能力差，手术前可少量多次输血矫正；③有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；④急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。

　　4.呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是稍微活动就发生呼吸困难，哮喘和肺气肿是最常见的两种慢性病。对严重肺功能不全者，术前应做血气分析和肺功能检查，对伴有感染者，必须得到控制方可手术。术前准备：

　　（1）停止吸烟2周，鼓励病人深呼吸和咳嗽。

　　（2）应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。经常咯脓痰的病人，手术前3～5天开始应用抗菌药物，并做体位引流。

　　（3）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松。

　　（4）麻醉前给药量要少。

　　5.肝脏疾病：常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术。急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。

　　6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断。分为轻、中、重度，轻、中度肾功能损害，经过内科处理，都能较好地耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。

　　7.肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾用激素治疗超过1～2周者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去后，便可停用。

外科术后护理：

　　1、接受麻醉医师的交班，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。

　　2、正确连接各种输液管和引流管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。

　　3、正确执行术后医嘱。

　　4、体位：全麻术后末清醒的患者给予卧位，头偏向一侧，清醒后，颈部、胸腹部手术患者给予半卧位，阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位，脊椎、臀部手术后应取俯卧位。

　　5、注意保暧，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象，防止舌后坠，痰痂堵塞气道引起缺氧、窒息。

　　6、密切观察生命体征的变化，观察切口有无渗液、渗血，如切口敷料外观潮湿，应及时通知医生换药，使用胸腹带时松紧要适宜，并观察和记录引流液的颜色、性质及量，以便及早地发现出血、消化道疾病等并发症。

　　7、饮食：局麻或小手术患者术后即可进食，全麻患者当日禁食，第二天可进流质，以后视情况逐渐半流质、普食。胃肠道手术者，待恢复胃肠蠕动，肛门排气后给小量流质，2-3天后全量流质，再过1-2天后改半流质，2周后可改软食或普通饮食。

　　8、禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道、泌尿道、褥疮等并发症的发生。

　　9、疼痛：采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1-2天可适量使用镇静镇痛药物。

　　10、活动：鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠蠕动。如无禁忌，一般术后第一天要求床上活动，第二天坐起，第三天在护理人员协助下床边坐或床边活动，第四天可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。

　　11、病情危重者设危重病从记录单，为治疗提供依据。

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