黔南民族师范学院
（师范类）
学 号
姓 名
系 别
专 业
年 级
黔南民族师范学院教务处 制
填表须知
1、用蓝黑墨水钢笔填写，要求字迹端正。
2、“实习类别”一栏填“分散实习”或“集中实习”及“顶岗或非顶岗”，本表中所指的集中实习是有校内指导教师赴实习单位进行实习指导的实习，其余的均为分散实习。
3、“实习成果”一栏填“相对所在实习单位创新的成果”；“实习岗位”一栏填“教育实习”；“实习学时”一栏填“在实习单位实际授课学时”；“指导教师及职称”一栏填“校内指导教师及职称”。
4、毕业实习成绩评定采用五级记分制（优秀：90-100分，良好：80-90分，中等：70-79分，及格：60-69分，不及格：60分以下）。（1）分散实习：实习单位评分50%（原任课教师30%，原班主任20%），校内指导教师50%（准备阶段10%，实习过程综合表现10%，实习返校后的公开课30%）；（2）集中实习：准备阶段10%，实习过程90%（校内指导教师45%，实习学校原任课教师25%，实习学校原班主任20%）。
5、本表适用于师范专业的毕业实习或非师范专业学生申请参加的教育实习。
6、本表须据实填写。
姓名 | 性别 | 实习 类别 | 所在系 | |||||||||
学号 | 专 业 | |||||||||||
实习岗位 | 实习 学时 | 指导老师及其职称 | ||||||||||
实习时间 | 由 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||
实 习 内 容 （具体到承担的工作内容） | ||||||||||||
实 习 成 果 （如系代表性成果，请注明。内容多的可另附纸） | ||||||||||||
序号 | 成果名称 | 备注 | ||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 | ||||||||||||
7 | ||||||||||||
8 | ||||||||||||
9 | ||||||||||||
10 | ||||||||||||
11 | ||||||||||||
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14 | ||||||||||||
15 | ||||||||||||
自 我 鉴 定 | ||||||||||||
签名： 年 月 日 | ||||||||||||
原任课教师 | | ||
实习 成绩 |
| ||
原班主任 | 签字： 年 月 日 | ||
实习 成绩 | |||
实习单位意见 | 主管领导签字（公章）： 年 月 日 | ||
本校指导教师意见 | 指导教师签名： 年 月 日 | ||
实习 成绩 | |||
实习领导小组意见 | 组长签字： 年 月 日 | ||
最终 实习 成绩 | |||
系意见 | 主管系领导签字（公章）： 年 月 日 | ||
备 注 | |||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c3ed495d1eb91a37f1115ce5.html
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