阶段小结书写要求及格式

发布时间：2019-08-13 15:31:19 来源：文档文库

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阶段小结书写要求及格式

一、阶段小结书写要求

(一)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

(二)阶段小结紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“阶段小结”字样。

(三)阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

(四)交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

二、阶段小结格式

年一月-日时:分阶段小结

患者姓名、性别、年龄。因何主诉于X年X月X日X时入院

入院情况:

入院诊断:

诊疗经过:

目前情况:

目前诊断:

诊疗计划:

医师签名:

三、阶段小结示例

2017-12-18 14:00 阶段小结

患者刘××,女,50岁。因多饮、多食、多尿、消瘦于2017-11-17 8:30入院。

入院情况:T 36.2℃,P 70次/分,R 22次/分,BP 106/80mmHg。神志清。右下肺呼吸音低,左肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率70次/分,律齐A2>P2,无杂音。肝脏、脾脏未触及。空腹血糖9.6mmol/L,餐后2小时血糖17. 6mmol/L。

入院诊断:2型糖尿病。

诊疗经过:入院后给予降糖、改善微循环治疗。2017年11月18日胸部CT提示右下肺3.5cmⅹ4cm大小包块,边缘毛糙,考虑肺癌可能性大。继续控制血糖,11月21日行纤维支气管镜检查,并活检送病理。11月28日病理报告为肺鳞癌。11月29日转胸外科。12月3日行肺癌切除术,病理报告为肺鳞癌。手术前后给予降糖、营养支持及对症处理。12月11日予以化疗1次,患者恶心、呕吐明显。12月15日出现发热,咳嗽、咳黄脓痰,考虑肺部感染。行痰培养及药敏试验,经验性抗炎治疗。