血滤护理查房

护理查房

科 室：高新重症监护科

时 间：2016年3月21日 15时

地 点：医生办公室

查房内容:多器官功能障碍

参加人员：张艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏选甜、孟真娜、胡梦珂、杨灿芳、王晶、陈小娟、张艳贞、郭亚英，牛春玲

主要内容：

一、汇报病史：

1、病区护士长张艳艳：今天我们对患者秦大爷进行查房，首先要查看患者基础护理、专科护理的落实情况，检查大家对多器官功能障碍的了解和认识，其次我们大家对此次查房的内容提出问题和建议，并且及时解决

2、责任护士马海宁：姓名 秦某 年龄 78岁；性别：男 职业：退休 主诉：纳差半月

一．病例特点：半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明显减少，乏力，伴间断心慌、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。今为进一步诊治来我院，门诊以"纳差待查"收入内二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。“高血压”病史10余年,可170/120mmHg，目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“2型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R” 早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差。“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。“前列腺增生症"病史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史1年余，未正规治疗。入院查体T36.9℃ P48次/分 R16次/分 BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00转入我科，转入神志清，精神差。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率约39次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。查体:T:36.3℃ P:39次/分 R:16次/分 BP:99/46mmHg。

二、既往史：平素身体健康状况较差，无传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤手术史，无输血史，对“青霉素”过敏，表现为皮疹。

个人史：出生于原籍；无寄生虫疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；其他无不良嗜好，有工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史 。

婚育史：结婚年龄24岁，配偶健康状况:体健，育有4子2女，均体健。

家族史: 父已故，母已故，兄妹8人，3姐2哥已故，死因不详，余2弟，均体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病

入院诊断：

1、纳差查因：慢性胃炎，消化道肿瘤？

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，

心律失常:心房颤动并房室传导阻滞，

心功能Ⅳ级（NYHA分级）。

入院后完善相关检查，B型钠尿肽:1187.6 pg/ml，钾:6.60 mmol/L钠:131 mmol/L，葡萄糖35.56mmol/L,肌酸激酶同工酶:33 u/l，尿素:16.13 mmol/L,尿酸:625 umol/L白蛋白:28 g/L,碱性磷酸酶:154 u/lc-反应蛋白:45.40 mg/L，中性粒细胞比率:80.80 %,血红蛋白:110.00 g/L凝血酶原时间:67.1 S,凝血酶原时间比值:6.92 ,国际标准化比例:6.10 ,凝血酶原活动度:2.3 %。

诊疗计划：1.重症监护、心电监护、氧气吸入，告病危；2.药物予抑酸（泮托拉唑针）、化痰（氨溴索针）、营养心肌（磷酸肌酸钠针）、抗感染（头孢替安针），维持电解质平衡等治疗。3.患者尿少、肌酐进行性升高，与家属沟通行床旁血滤；4.完善血常规、心肌酶、肾功能、心电图等了解病情变化；5.与家属沟通:患者高龄，基础疾病多，现尿少、肌酐进行性升高，病情危重，病程中随时恶性心律失常、严重水电解质紊乱、消化道出血、脑血管意外、多器官功能衰竭、感染加重、呼吸、心跳骤停等风险危及生命，家属表示知情理解 。

3、责任组长谷贺妍：该患者的主要护理措施：1、密切病情评估和观察要点（1）密切监测生命体征及心电图变化 (2)观察有无心律失常，不定型心绞痛及心肌梗死等的发生；2、注意观察患者尿液的颜色，性质，量，及24小时出入液量3、注意观察个导管情况，避免管路滑脱及感染4、心理护理：给予心理安慰，增加安全感，缓解病人焦虑和恐惧的情绪。

二、现场查看病人情况：该患者精神差，处于仰卧位，行床旁血滤，双侧瞳孔等大等圆，面部及四肢清洁，经口气管插管接呼吸机应用，右侧颈内静脉置管，局部皮肤无红肿外渗，右侧股静脉置管，局部皮肤无红肿渗液，敷料清洁干燥，留置胃管，尿管，标识清晰，双上肢应用约束带，床头抬高20°。

三、分析讨论：

张艳艳护士长：根据患者病情及护理诊断，认真做好护理措施：1、加强口腔、皮肤和大小便的护理，保持床单位整洁、干燥

2、密切监测生命体征、瞳孔、肢体功能等变化，发生异常及时告知医生。

3、妥善固定各种管路，避免滑脱。

4、严密观察引流液的颜色和量。

四 、提问与总结

杨灿芳护士：该患者的护理诊断都有哪些？

张艳贞护士：1.体温过高 与致病菌入侵及化脓性感染有关

2.清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关

3.水电解质紊乱

4.活动无耐力

5.营养失调：低于机体需要量

6.有皮肤完整性受损的危险

7.知识缺乏

8.焦虑/恐惧 与担忧疾病迁延不愈有关

9.潜在并发症 心律失常、消化道出血、便秘

王蕊护士：针对该患者的护理诊断，需要采取哪些护理措施？

王晶护士：1.遵医嘱给与抗炎退热药物应用，监测患者体温变化。严格无菌操作。

2.及时吸痰，教会患者有效的咳痰方法，给予雾化、机械排痰体位引流，保持呼吸道通畅，监测动脉血气，情况好转及时撤机拔管。

3.严密监测患者电解质情况，遵医嘱补充水电解质，维持水电解平衡。

4.合理饮食，给予肠内高营养治疗，监测血糖变化情况

5.纠正患者低蛋白情况，保持床单位整洁、干燥，给予擦浴、及时翻身

6.监测患者凝血功能，观察患者口腔、尿道、皮肤有无出血，遵医嘱正确使用抗凝药物。

7.营造良好的休息环境，安排合理的探视时间，向患者讲解有关疾病的知识，消除其紧张情绪

8.遵医嘱使用导泄药物，保持大便通畅

王梦护士：什么是CRRT,置换液的配方都有什么以及在血滤过程中脱水量及配方中的电解质又是如何调整的？

郭亚英护士：CRRT是连续肾脏替代治疗的简称，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有的连续，缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总和。CRRT能有效排除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水电解质、酸碱失衡，碱化尿液及预防高钾血症，维持机体内环境的平衡。CRRT包含：缓慢连续超滤，连续性静-静脉血液滤过，连续性静-静脉血液透析，连续性静-静脉血液透析滤过，连续性高通量透析，连续性高通量血液滤过。

1.置换液的配方1.配方有三种（电解质正常，按糖含量从高到低）

正常配方：NS3000ml+2糖+Ca3支+K1支+Mg1/3支

糖尿病配方：NS3000ml+1糖1灭+Ca3支+K1支+Mg1/3支

糖尿病配方：NS3000ml+2灭+2高糖+Ca3支+K1支+Mg1/3支

（如果病人Ca高，Ca低，K高，K低，具体配方以病人病情而定，遵医嘱执行）

2.置换液 2000 4000

碳酸氢钠 130 250

（注：病人酸碱正常的情况下，置换量与碳酸氢钠呈一定比例）

脱水量（脱水量为大夫根据病人具体情况定）

冲水量：160ml/h（常规每小时冲水一次，冲进去多少水必须要脱出来多少水）

机器上超滤率=脱水量+碳酸氢钠+冲水量

马海宁护士：血滤过程中有什么要注意的，有哪些常见的报警？

钱可可护士：血滤过程中要注意观察患者每小时的尿量，注意观察患者的出入量，并及时报告医生，还要注意患者身上的皮肤情况，特别是穿刺处周围的皮肤，注意有没有出血，血滤过程中一般要每四小时查患者的血气和凝血，以了解患者电解质及凝血情况随时调整置换液的配方，肝素的剂量及脱水量。

血滤过程中血滤机会出现一些报警，常见的问题及处理方法有：

1.动脉压力过高

当动脉端流量减少、动脉端管路打折、导管阻塞或贴壁、压力监测失灵就可能使机器报警。处理方法可采用调整导管和穿刺针位置或冲洗导管，必要时更换导管，减少血流量设定或更换压力监测。

2.动脉压力过低

由于患者脱离动脉端、报警范围设置错误所造成的。处理方法是检查连接，调整报警限

3.静脉压力过高

由于静脉端回流不畅、静脉管路打折、静脉管路凝血、血流量设定过高、压力监测失灵所致。处理方法为减少血流量，调整导管和穿刺位置或冲洗导管，重新设定报警限。

4.静脉压力过低

因血泵速度过低、患者脱离静脉端、患者位置过低。处理方法为增加血流量，检查导管，患者和血滤机高度相差不要过大，清洁压力监测管理。

5.滤器前压力过高

原因有血流量过高管路打结、抗凝药剂量不足。处理方法可根据滤器的规格调整血流、检查管路连接、调整抗凝剂的用量。

6.滤器前压力过低

主要是超滤率过高、管路打折、滤器效能降低。处理方法为调整超滤率，检查管路，检查滤器

7.滤器压力降过高

原因有滤器效能低下、抗凝药剂量不足、滤器凝血。处理方法为冲洗滤器，调整抗凝药的剂量，更换滤器。

8.跨膜压过高

原因有超滤率过高滤器效能低，滤器凝血，滤器管扭曲或处于关闭状态，血流量过低。处理方法为调节超滤率与滤器匹配，提高血流量，更换滤器，解除滤液管扭曲或夹闭状态。

9.血液回路有空气

原因有血液面低于静脉壶、血流太快（溅起气泡）、检测器中管路变形、检测器门未关好所致。处理方法为重新调整液面，调整血流量，旋转管路90°，关好检测器门。

10.补液管路有空气

原因有管路里面有空气或袋子空了，检测器里管路变形，检测器门未关好，处理方法为换袋子，旋转管路90°，检查门是否关好。

11.漏血报警

可能为滤器破损，管路里有空气、假漏气，废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊。处理方法有检查滤器、排气、零点定标，更换滤器，用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满，用假的废液壶。

12.平衡报警

原因有置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液，置换液/废液袋体积过大触及其他周围部位，插入滤液袋的针头根部打折、扭曲。处理方法：正确悬挂置换液/废液袋，检查是否漏液，检查是否触及机器周围部位，解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态。

孟真娜护士：股静脉导管如何维护？

王真真护士：静脉穿刺部位用无菌纱布覆盖，每天换药一次，保持置管口局部敷料清洁、干燥，如果渗血多、潮湿、污染应及时更换敷料。导管动、静脉端需要用无菌纱布包裹并固定。动脉端开口连接动脉管路，静脉端开口连接静脉管路。保持血管通路的通畅是保证连续性血液净化治疗有效运转的关键。在CRRT治疗结束后，先用生理盐水冲净导管的血液，再用肝素盐水正压封管，下次使用前先回抽管内肝素及血凝块，确定导管内无血栓血流通畅后方可与CRRT管路连接。导管要妥善固定经常检查管路有无脱落、打折、受压、漏血等。避免患者体位多变，如屈膝、屈髋，牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落。不能在导管内采血和输液。如果是躁动病人，应适当镇静。

五、指导

刘晓刚主任：这次和护理人员一起查房，让我了解到护理工作中细节非常重要，理论知识也要更全面更扎实，医护人员更好的配合，对患者的康复才是有益的，望大家以后在工作中更加的认真负责，让患者更快的康复。

张艳艳护士长：通过这次查房，让大家对血滤的患者有了更好的学习，同时也发现了我们工作中的不足，专科护理要更加强,细心做好每一件事，发现问题及时更改，多观察多学习，把护理工作做到最好。

记录人：陈小娟

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/bf91413aec3a87c24128c45e.html