首页 > 医疗保险报销申请单-2012158548480

医疗保险报销申请单-2012158548480

发布时间：来源：文档文库

小中大

字号：

手机查看

哈尔滨市医疗保险医疗费报销申请单
填报单位：单位：元哈尔滨市医保中心：
本人为城镇职工医疗保险的参保人，于年月日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应享受医保住院统筹资格，现申请予以审核报销。
申请人：
申请日期：年月日
姓名身份证号就诊医院
性别
医疗保险号住出院日期
年龄
人员性质1、外地转诊2、急诊住院3、异地居住4、其他住院诊断/转诊原因：

医疗费总额：
￥大写：门诊医疗费：
￥大写：住院医疗费：
￥大写：
备注：
后附身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/bf1635d06f1aff00bed51e0a.html