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正在进行安全检测...

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加利福尼亚州
人口记录证明
橘郡
卫生保健机构
加利福尼亚州圣塔安娜市北大街1200号100-A室，邮编：92701
出生证明

州档案号
1A.婴儿名字
XXXXXXXX 新生儿
2.性别女
3A.胎数：单胎，双胎等单胎
3B.如为多胎，胎次顺序
- 5B.街区地址-街区及编号/位置拉帕尔马大道东3440 5D.县橘郡
6B.中间名 -
9B.中间名 -
6C.出生姓氏 XXXXXXXX
9C.出生姓氏 XXXXXXXX
6D.母亲 父亲 父母 9D. 母亲 父亲 父母
7.出生地-州/国中国

10.出生地-州/国中国

8.出生日期 XXXXXXXX
11.出生日期 XXXXXXXX

12C.签字日期 XXXXXXXX 13C.签字日期
XXXXXXXX 4A.出生日期-年/月/日
XXXXXXXX 4B.出生时间-24小时制
XXXXXXXX 加利福尼亚州请用黑色墨水笔填写
1B.中间名
- 1C.姓氏
XXXXXXXX XXXXXXXXXX 地方登记号
5A.出生地-出生医院或机构名凯撒基金会医院-阿纳海姆
出生地
5C.市阿纳海姆
父母姓名
6A.父亲名字 XXXXXXXX
9A.母亲名字 XXXXXXXX
父母姓名
相关人及出生证明
本人在此证明我已阅读12A.父母或其他相关人员-签字所述信息，并且就我所知这些信息是真实无误的。本人在此证明，此婴儿在13A.护理人员/证明人-签字及学位/职称上述日期、上述时间、上述地点活产。
13D.护理人员打印姓名、职称及通讯地址
Sepideh Samzadeh, MD, 阿纳海姆拉帕尔马大道东3440 12B.与婴儿关系父母 13B.证件编号
XXXXXXXX 14.证明人打印姓名及职称（如有）
Nancy Gomez, MRC 16.地方登记官-签字
Eric G. Handler, MD 17.登记受理日期-年/月/日
XXXXXXXX 地方登记官
15A.死亡日期-年/月/日 15B.州文件编号-仅供州使用

人口记录核证副本加利福尼亚州橘郡
本证明确系橘郡卫生保健机构人口记录科官方记录并存档文件的真实副本。

填发日期：XXXXXXXXX 加利福尼亚州橘郡卫生署官员
Eric G. Handler, MD
本文件在刻绘页边附上登记官印章及签名方为有效。
本证明经更改涂抹无效加利福尼亚州大印章（章）加利福尼亚州橘郡（章）

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/be367c884935eefdc8d376eeaeaad1f3479311c4.html

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