长沙县职工基本医疗保险
Pos机刷卡协议门诊申请书
申请单位：
长沙县人力资源和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医疗保险管理科”栏是指医疗机构内部成立的负责职工基本医疗保险服务的管理机构，各综合医院、专科医院均应设立此机构。
三、“申请理由”栏填写是否符合定点的要求和是否自愿申请定点。
四、医疗机构提交申请书时，要附以下材料
1、《医疗机构执业许可证》复印件；
2、大型医疗仪器设备清单及完好状况；
3、申请报告包括以下内容：上一年度业务收支情况，门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一次诊疗人次疗费、出院人数、平均住院床日数、人均住院医疗费、平均床日医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力等；
4、科主任及高级职称的卫技人员名单；
5、医疗机构经评审合格的证明材料；
6、药品监督管理部门检查合格的证明材料（近年药品检验报告等有关资料）
7、物价部门检查合格的证明材料（收费许可证等有关资料）
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ba74c65b5122aaea998fcc22bcd126fff6055d1a.html
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