警钟长鸣
第一篇义马气化厂事故案例
一、1 #锅炉甲磨煤机着火
1．事故发生时间与地点
2000年11月29日3时21分热电车间1 #锅炉甲磨煤机。
2．事故经过与处理
2000年11月29日，热电车间锅炉运行四班在零点接班时，发现1 #锅炉甲制粉系统粗粉分离器堵塞。接班后，当班人员未采取任何措施清理堵塞的粗粉分离器，而是让其继续运行，大量煤粉经回粉管又回到磨煤机，煤粉多次循环被磨得过细，又加上给煤机工况不稳，给煤量波动较大，使磨煤机入口被给煤和回粉堵塞。随着时间的推移，磨煤机入口处煤和煤粉温度上升，到3时21分，甲磨煤机入口开始着火燃烧，温度高达330℃，磨煤机出口温度高达1 87.25℃，磨煤机落煤斗漆面被烧坏脱落。当运行人员发现这一情况后，急忙从给煤机落煤管向磨煤机内部喷水，至3时47分，温度恢复正常值69℃，运行至4时56分，磨煤机出口温度再次升高到104℃，运行人员又喷入消防水使温度降至正常。
3．事故原因分析
①设备本身缺陷，给煤机工作不稳定，经常失控。
②操作人员责任心不强，监控给煤机的运行不力；粗粉分离器堵塞后，未能及时组织力量迅速有效的处理。
③制粉系统缺少应有的消防设施，如N 2气。
4．事故损失与影响
本事故虽未造成停车和损失，但对设备和管道的使用寿命产生了影响。
5．防范措施与经验教训
①在事故案例分析中开展员工技能培训，强化责任心教育。
②发现异常情况，要及时组织力量迅速有效的处理。
③更换给煤机控制器，加强给煤机的监控。
④处理事故要彻底，防止死灰复燃。
⑤增加完善的消防系统。
二、A套空分1 #膨胀机轴承烧毁
1．事故发生时间与地点
2000年11月29日 空分车间1 #膨胀机
2．事故经过与处理
2000年11月29日，空分A套1 #膨胀机在制造厂家指导下启动，转速升至20000转／分时，有异常声音，紧急停车。打开外壳，发现增压端轴承烧坏，更换。11月30日，再次启动该膨胀机，转速升至25000转／分时，有异常声音，紧急停车，增压端轴承温度由28 ℃升至44℃，打开外壳，增压端轴承又烧坏。
3．事故原因分析
经拆开润滑油系统检查，发现油分流器有抹布堵塞，润滑油进轴承内很少，高速运转的转子与轴承摩擦导致轴承烧坏。
4．事故损失与影响
该事故影响了全厂总体试车进度，损失为膨胀机轴承修复费用8000元。
5．防范措施与经验教训
①加强设备润滑管理。
②新安装及检修后的设备或管道在投运前要仔细检查确认。
③大机组或高速转动设备的油系统要特别重视。
三、400 #a脱氧水槽抽空
1．事故发生时间与地点
2000年12月3日气化车间400 #a生产现场
2．事故经过与处理
2000年12月3日8点20分，400 #a操作人员发现P01 C、P02B锅炉给水泵出口压力及总管压力突降至0.2Mpa，立即关泵回流阀提压，并汇报总调，总调令启动P01 B泵，压力未升，遂又启动P02A泵，压力仍低，请示总调后停P01B泵，并报告班长、工艺技术员。经检查脱氧水槽两现场液位计指示均为2．5m，液位变送器显示为104％，打开现场两个液位计底部阀排放，无水，从而判定现场两个液位计及变送器冻结，出现假液位，致使脱氧水槽抽空。遂立即报告总调，通知水处理车间紧急向脱氧水槽供水，并停P02A泵。8点45分脱氧水槽开始进水，8点55分泵出口及锅炉给水总管压力恢复正常。
3．事故原因分析
①脱氧水槽两个现场液位计均未设置加热伴管，气温降低导致液位计冻结出现假液位。
②仪表工巡检未查出变送器伴热管线冻结，未及时处理。
③后续系统未开车，脱氧水槽运行温度偏低。且用水量较少，脱氧水槽间断进水。
④操作人员责任心不强，经验不足，没有掌握脱氧水槽间断进水的规律，检查分析不细。
4．事故损失与影响
该事故导致热电l #锅炉停车，后续系统试车中断，影响全厂总体试车进度。
5．防范措施与经验教训
①两个现场液位计增设加热伴管，巡检人员定期排放液位计底部阀门。
②仪表人员要定期检查变送器伴热管线，防止冻结。
③加强相关人员的责任心教育和技能培训，提高检查分析辩识能力。
四、B套空分2 #膨胀机部件损坏
1．事故发生时间与地点
2000年12月8日B套空分2 #膨胀机
2．事故经过与处理
2000年12月8日晚22点42分，B套2 #膨胀机在开封空分设备厂工程技术人员指导下启动，无杂音，振动正常，转速升至30000转／分时，喷咀开度100％，转速提不上去。经设备制造厂家、甲方、安装单位、工程监理商议，转速降至21000转／分，继续观察。12月9日早9时开会决定停车检查，发现膨胀机叶轮、喷咀、定位器、滑动环均被磨损，膨胀机出口管道膨胀节拉伸，扭曲变形，管道向大冷箱推进40~50mm。将所有损坏部件更换后继续试车。
3．事故原因分析
启动该机时，操作工先将膨胀机入口阀打开，后开出口阀，喷咀及速关阀漏气严重，瞬时冲击致使管道膨胀节拉伸、扭曲变形。导叶、喷咀、滑动环此前即已磨损。
4．事故损失与影响
该事故影响了试车进度，损失为损坏部件更换费用3000元。
5．防范措施与经验教训
修改操作规程，对膨胀机开停车操作做详细说明，开车时，先开膨胀机出口阀，再开入口阀；停车时，先关膨胀机入口阀，后关出口阀。
五、1 #汽轮机保温层油烟着火
1．事故发生时间与地点
2000年12月16日 热电车间1 #汽轮机
2．事故经过与处理
2000年12月16日16点左右，热电车间l #汽轮机负荷11000KW考核运行，随着汽轮机负荷增加，机壳温度升高，渗漏到保温层中的润滑油蒸发冒烟。忽然油烟闪燃，操作者张××立即用手提式干粉灭火器扑救，并及时经值班长报告总调，通知消防、安环等部门赴现场协助、指导灭火，消防队开着水车到场后，和车间员工一起打开部分保温层让油烟尽快蒸发，并用干粉灭火器灭火，当再无油烟闪燃现象后，人员撤离现场。当天22点，1 #汽轮机负荷逐渐升至10000KW。
3．事故原因分析
1 #汽轮机在安装、单体试车、发电并网、满负荷试车期间，漏油渗入保温层。该润滑油闪点180～200℃，随着负荷增加，机壳温度逐渐升高并超过闪点，使润滑油冒烟闪燃。
4．事故损失与影响
用去手提式干粉灭火器19具，价值约千余元。
5．防范措施与经验教训
①加强巡检及时发现跑、冒、滴、漏，并订出消除或特护措施。
②开展查隐患，堵漏洞，消除各类不安全因素，杜绝类似事故发生。
③按事故"四不放过"原则，教育职工，提高防火安全意识，查出火险及时消除。
④汽轮发电机组或电气设备着火时不能用水来灭火。
六、2 #低压氮压机二级蜗壳燃爆
1．事故发生时间与地点
2000年12月27日空分车间2 #低压氮压机
2．事故经过与处理
2000年12月27日11点40分，空分车间接总调指令："切换中压氮气，以便12点向长输管线供中压氮气，进行长输管线的试压试漏工作。”车间副主任李××电话联系总调落实指令后，根据试车进度：2 #低压氮压机试车完毕正在运行，1 #氧压机试车完毕压氧运行，并考虑到以前氧压机试车启动时造成全厂供电系统电压波动，迫使低压氮压机等设备停车现象，为了不使氧压机重新启动冲击电网，决定1 #氧压机在线切换氮气。
副主任李××同四班班长郜××一起到中控指挥操作，先将1 #氧压机降压放空后，班长郜××和张××去现场开氧压机入口氮气蝶阀，关氧气蝶阀。班长郜××、操作工张××到现场，刚动了一下氧压机人口氮气蝶阀，便有一股黑烟从副厂房冒出，紧接着听见"轰"一声巨响。李主任立即从中控跑到现场，发现2 #氮压机着火，便立即下令紧急停车，通知消防队灭火，并组织职工利用现场灭火器材扑救。灭火后，初步检查发现，2 #氮压机二级蜗壳被烧坏，二段出口到冷却器入口外壳被烧坏。
3．事故原因分析
①氮压机二级叶轮处漏油，为本次事故提供了可燃物。
SVK8-3S型氮压机是整体齿轮式，一种双轴三级压缩机，工作转速高达42440转／分，油箱润滑系统设在压缩机下部，油箱排油烟系统为自然排放。原设计排油烟管道就近安装在室内，在试车初期油烟均在厂房内排放，造成厂房内乌烟瘴气，油烟呛人，后将其引至厂房外排放。这样，油箱排油烟管线增长，排油烟阻力增大，造成油箱内压力升高，使各润滑点回油不畅，部分油通过油封喷射至气缸内，使气缸受到油污染。由于送氮气，当时未能引起安装，设计和生产试车人员的重视。这就为氧压机运行状态下在线切换氮气，致使纯氧或者富含氧气的氮气窜入低压氮压机，遇油燃爆埋下了隐患。
②氧气窜入低压氮气系统，为燃烧事故提供了助燃物。
义马气化厂初步设计中有两台中压氮压机压送中压氮，供气化、净化等装置系统气密，建立甲醇循环和长输管线试压试漏使用，为节约工程建设资金，两台中压氮压机被取消，设计文件中只有一句“用氧压机打氮气代替中压氮压机”，但相应的流程配置，操作程序都未认真研究。如：氧气出冷箱压力42Kpa，氮气出冷箱压力为20KPa。氧压机入口氧气压力为31.7KPa，氮气压力为3．9KPa。加上两个蝶阀密封性能差，在线切换氧、氮，势必造成压力较高的氧气串入压力较低的氮气系统。从而使富含氧气的氮气进入低压氮压机，为氮压机燃爆提供了助燃物。
③压缩过程中产生的压缩热，为燃烧事故提供了热能。
低压氮压机正常运行中二段温度可达150～160 ℃左右，为油氧混合系统燃爆提供了热能，另外，可燃物在纯氧或富氧氛围的燃点较空气氛围中低，燃速较空气氛围中快，这就是油氧混合系统发生燃爆的基础条件。
④设计不完善、不具体酿成事故隐患
取消中压氮压机改由氧压机打氮气提供中压氮气，设计方未提供具体的氧、氮相互切换操作说明书，技术人员未编制具体的操作步骤，也未组织作业危险性分析和研究不正常现象的处理方法。
4．事故损失与影响
该事故导致2 #氮压机报废，事故损失为该机组固定资产原值404万元。
5．防范措施与经验教训
①在氧压机入口氮气阀门后增加一块“8”字型盲板来隔离两个系统，另在氧压机出口管线氮气阀门前也增加一块“8”字型盲板，以防氧气管道中的高压氧气串入氮气系统影响后序工艺。
②在低压氮压机油系统中增设一台抽油烟机，使油箱内呈负压状态工作，保障油回路畅通。
③制定出严格中压氮切换操作程序，作业危险性分析与处理方法，以及低压氮压机脱脂制度。
七、气化厂房高空坠落事故
1．事故发生时间与地点
2001年元月5日11时40分左右气化车间200 #厂房四楼外平台
2．事故经过与处理
2001年元月5日11点左右，张××(二十里铺民工)经过200 #南马路，由东向西走，听到有声响，即向左上方观看，发现有人正从高空坠落，两手伸开，离200 #四层东南角小平台高约两米多，随后摔在此平台上。他赶紧找人，正好此时化二建四处贺××从200 #西北角向这里走，张××就告诉他，贺××马上按照张××的指向位置跑上去。经过200 #三层时叫上本队职工宋××一起去四层东南小平台上，看到一个身着气化厂工作服的人躺在平台上，马上通知气化车间及气化厂领导和急救单位。气化车间职工王××、李××、樊××等先后赶到现场，并实施人工呼吸等抢救工作，后经厂医王大夫及救护人员用担架抬下来，送义煤总医院，经抢救无效死亡。
3．事故原因分析
①此次事故属于个人违章。国家规定在六级以上的强风或其他恶劣气候条件下禁止登高作业；当日上午东风较大，飘着雪粒。风大，火炬及钢结构在风载的作用下会产生摇摆，加上个人又未按规定佩戴登高防护用具，所以发生了高空坠落事故。
②生产一线职工大都是年轻人，安全经验缺乏，厂里布置工作时"五同时"不具体。
4．防范措施经验教训
①加强职工的安全思想和安全规章制度教育，严格执行安全工作管理标准。凡是登高作业必须佩戴安全带等防坠落用品，并有专人监护。
②安全工作"五同时"要具体，特别是安全组织，安全教育，安全措施，以及特殊作业的方案步骤要细致，要落实。
八、空分分子筛带水
1．事故发生时间与地点
2001年1月7日空分车间分子筛
2．事故经过与处理
2001年1月7日14：57，空分A套运行，B套运行至分子筛，精馏尚未运行，中控主操杨××发现A套下塔压力下降，空压机出口压力上升，开HCVl088A保持出口压力稳定，空冷塔阻力由7．63Kpa突然上升。15：08停预冷常低温水泵，手动暂停分子筛程序。现场开分子筛底部导淋V1252，有微量水汽排出，排放2～3秒后正常，同时派专人监视V1252排放。15：14，分子筛出口C0 2分析仪表指示突然由0．23ppm上升到10ppm(该表上限值)，当班班长刘××怀疑仪表误指示，通知分析仪表班检修仪表。15：21，由于空冷塔出口温度较高，班长刘××令现场启常温水泵并控制流量68．52Nm 3／h，15：28现场启低温水泵，因发现V1252有水排出，15：30停低温水泵。刘××请示在场外聘专家是否停车，未得到答复。15：50因工况波动大，刘××请示总调要求停车处理，总调要求暂维持工况，请示领导后处理。16：02 A套1 #膨胀机转速回零，中控室封闭冷箱，停1 #低压氮压机并通知总调。 B套空冷塔阻力PDIl 106B及分子筛后C0 2分析仪表尚未投用，中控室监测不到分子筛是否带水，16：08现场发现B套分子筛底部导淋V1252冒水，通知中控，中控室操作人员遂封闭B套冷箱，停B套。
3．事故原因分析
①当日给排水车间循环水化学清洗，产生大量泡沫，堵塞空冷塔，造成空冷塔阻力上升。总调在给排水车间加药前已通知各车间有关人员进行检查确认，但由于经验不足，操作工及调度员均不知循环水清洗时会有何种现象。
②在分子筛出口C0 2突破时，说明分子筛已带水，但操作人员经验不足怀疑仪表误指示，未采取停车措施，领导层决策不果断，也未下令停车。
③根据兄弟厂家经验教训，进水冷塔的冷冻水(循环水)均改为新鲜水，但时值严冬，该管尚未保温，出现冻结，未投用。
4．事故损失与影响
①分子筛带水后导致仪表气带水，对全厂的气动调节阀及部分测量仪表产生了不同程度影响，使仪表测量、调节精度下降。
②降低了分子筛的使用效果和寿命。
③影响了全厂总体试车进度。
5．防范措施与经验教训
①空冷塔阻力突升至10Kpa以上时，空压机放空卸压。
②加强培训，扩大知识面，提高分析判断问题的能力。
③明确操作工的停车权限。
④强化冬季防冻保温工作。
九、2 #锅炉甲磨煤机减速器小齿轮后轴承烧坏
1．事故发生时间与地点
2001年1月12日19时热电车间2 #锅炉甲磨煤机
2．事故经过与处理
2001年元月12日运行一班锅炉运行人员19时巡检
2 #锅炉甲磨润滑站，油泵运行正常，油温、油压正常。摸减速器轴温偏高、烫手，马上向值班长和带班师傅汇报，并一起到现场检查后，立即停甲磨煤机，拆开检查发现后轴承烧坏。
3．事故原因分析
通往减速器后轴承的油管堵塞，后轴承得不到足够的润滑和冷却，运行时间较长被烧坏。
4．事故损失与影响
后轴承烧坏，外协修复费用1.1万元。期间仅一台磨机运行制粉，影响锅炉负荷。
5．防范措施与经验教训
①强化现场巡检，保证巡检质量。
②加强润滑管理，把设备润滑的具体工作责任到人，落实到位。
十、1 #锅炉Y烟道及水膜除尘器爆炸
1．事故发生时间与地点
2001年元月18日12点40分 热电车间1 #锅炉Y烟道及水膜除尘器
2．事故经过与处理
2001年元月18日，二班值班长李××及二班人员11点25分才接班，10分钟后将2 #油枪退出，当时锅炉负荷由78．9T／h升为86T／h，发电负荷由7000KW提升到约8000KW，此后未进行重大操作调整。 12点25分左右炉膛负压开始有大的变化，氧量值变化也较大，此时值班长李××和外聘专家均不在控制室，12点34分左右炉膛火焰发暗，变为暗红，燃烧恶化，司炉郑××发现这一情况后，即让副司炉李××，助手赵××去投油枪，当二人刚走到2 #油枪处，突然一声爆响，从看火孔喷出大量烟尘。炉膛 负压变正压。操作工仍继续改善燃烧调节风门。直至12 点48分爆炸发生9分钟后值班长李××去现场引风机处 准备操作风机时，才发现除尘器上部被爆开，马上返回控制室下令紧急停炉。
3．事故原因分析
①操作工经验欠缺，对炉膛负压顶表、中断是什么原因造成的判断不清；不会根据炉膛负压变化，氧量值的变化判断锅炉燃烧状况；应变能力差，在锅炉燃烧极不稳定情况下，判断失误，未能按操作法及时切粉、通风、投油，致使可燃气体与可燃物带到后部在Y烟道首先瞬间燃爆，燃爆气流夹卷烟道内积存煤粉窜入水膜除尘器，引起第二次煤粉燃爆。
②设计存在问题还未解决：如给水泵超压，大循环管线，锅炉炉膛压力保护联锁工程尾项未完成等。
③锅炉冷态下抽粉，造成尾部烟道积粉无法彻底清除干净。
4．事故损失与影响
①1 #锅炉两台水膜除尘器上部炸毁
②Y烟道局部炸毁，X烟道震裂。
③空气予热器风道南侧变形。
④上集箱外保温震裂。
1 #锅炉停车后，由于2 #锅炉已经停车冷却准备打焦，后续工艺系统试车被迫中断。直到1月21日7时30分2 #锅炉打焦完毕开始点火，后续系统才又开始试车。
5．防范措施与经验教训
①加强操作工业务技能培训学习，提高操作工应对事故的处理能力。
②锅炉负荷低于90吨时或燃烧不稳时必须采取油枪助燃。
③增设炉膛灭火保护装置。
④禁止向烟道排粉。
十一、1 #锅炉粉仓进水
1．事故发生时间与地点
2001年3月31日20时9分热电车间1 #锅炉煤粉仓
2．事故经过与处理
2001年3月31日19点50分，因602 #沉灰池切换水池进行抓灰，造成水位较低，循环水泵吸不上水，锅炉下部冷灰斗水封被破坏，水膜除尘器因断水堵塞，锅炉运行不稳定。于19点55分联系总调启动消防水泵向冷灰斗及水膜除尘器补水，以便维持锅炉正常运行。20点09分消防水送到，遂向冷灰斗及水膜除尘器上水。20点23分1 #锅炉司炉发现粉煤仓温度有下降趋势，赶紧派人到给粉间、16 #皮带检查。发现22米楼层东门口，消火栓大量跑水，急忙通知总调停消防水泵，组织人员清理地面积水，到21点09分，因煤粉粘结，下粉受阻，无法维持锅炉运行，两台汽轮发电机相继打闸停车，21点15分停1 #锅炉。
3．事故原因分析
车间消防设施管理混乱，消火栓阀门开、关状态不确定，要求供高压水时，也未对消火栓进行检查，结果消火栓跑水，由地面流入煤粉仓，使煤粉粘结，下粉受阻，迫使锅炉停车。
4．事故损失与影响
该事故导致全厂停车113小时。
5．防范措施与经验教训
①消防水系统无水，要深入查找原因，并及时消除，确保全厂所有消火栓，在正常生产时，都有水备用。
②22米楼层处煤粉仓测温装置、量粉装置、人孔门等周围加堰，防地面漏水进入，发生同类事故。
③强化602 #操作，保证水膜除尘器用水，避免水位低的现象再次发生。
④加强责任心教育，每项工作完毕后都要认真检查确认。
十二、81／82一P009泵电机被淹
1．事故发生时间与地点
2001年4月24日 气化车间80-B008地坑内81／82一P009泵
2．事故经过与处理
2001年4月24日20点30分中控发现800 #80-B001和B002液位下降过快，200 #废热锅炉底部液位一直保持高报警，怀疑含尘煤气水管线堵，采取以下措施：①投用800 #煤气水换热器旁路管线②打开800 #煤气水调节伐PV一80CP02l旁路③投用另一条含尘煤气水管线后锅底部液位仍保持高报警，确认废锅底部堵，现场进行反冲洗，同时启动82一P009和80-P005泵向80-B001补水。10分钟后，发现82-F005溢流管发生溢流，紧急切换到81系列，同时开80-B008地坑内潜水泵，停80-P005泵，但因溢流水量过大，8 1／82一P009泵及电机被淹，停82一P009泵。
3．事故原因分析
①入炉煤中细煤粉过多，煤气水中含煤尘量大造成废锅底部堵。
②82一F005溢流管伸入出水管之下，液位波动时引发虹吸造成溢流。
4．事故损失与影响
该事故未影响系统运行，损失为两台电机的修复费用400元。
5．防范措施与经验教训
①严格控制入炉煤质，煤粉过多时，可低负荷运行或缓慢加负荷。
②对8 1／82一F005内部进行检查，割除溢流管伸入部分。
③组织职工学习这一案例，提高操作技能。
十三、551 #系列高压系统向低压系统串气
1．事故发生时间与地点
2001年4月27日550 #生产现场
2．事故经过与处理
2001年4月27日7时40分，55 1 #系列开始停车。停车时，为防止K55101超压，根据车间安排，要求降低'W55109的液位，主操李××就把551一FV003阀开大，当整个系统停下来后，技术员问李××低压部分的阀是否关 闭，李××回答全关，但并没有交待55 1一FV003阀没关，也没有向下一个班交待FV003阀没关，导致上午10时50分B03的液体被全部压到W003A／B里面，使K01塔里的气体也进入到W03A／B里面，造成串气发生水击，设备发生振动。事后将FV003阀及其前截止阀关闭，水击停止。
3．事故原因分析
操作工李××粗心大意，忘记关FV003阀所致。
4．事故损失与影响
该事故未对设备造成较大影响。
5．防范措施与经验教训
①开、停车时，对系统的关键部位、关键阀门进行确认。
②加强岗位责任心，上班期间集中精力精心操作，对停车后的状态要做到心中有数，按要求进行交接班。
③当班班长在开、停车及正常操作时要严格把关。
十四、1 #锅炉结焦
1．事故发生时间与地点
2001年6月6日热电车间1 #锅炉
2．事故经过与处理：
1 #锅炉于2001年6月6日点火投运，启动的当日就发现喷燃器与火焰探头间水冷壁大量结焦，最多时，堵塞炉膛面积将近3／4，且结焦可自行脱落，煤的发热量低，锅炉加不上负荷，灰渣量大，渣沟易堵，但还能坚持运行。自6月12日20点30分起，炉膛上部不结焦，而转至冷灰斗处结焦，且结焦呈粘性，不易铲除，每小时增量约0．5米厚。车间安排每班派专人打焦，并打开零米层冷灰斗人孔，检查冷灰斗有无堵塞。至6月15日17点发现结焦急剧增加，将1 #、2 #角看火孔处堵塞，东侧冷灰斗处堵住约1／2，影响到锅炉正常运行，6月16日下午切换至2 #锅炉，停1 #锅炉打焦。
3．事故原因分析
①煤质变化，点炉初期用煤为煤场底部劣质煤，造成点炉初期炉膛结焦。
②煤种变化，12日20时30分起因煤种变化，结焦下移至冷灰斗处，焦体坚硬呈黑色，与义马煤结焦疏松，呈灰白色或褐色不同，造成排渣不畅，结焦增量大，冷灰斗堵塞。
③一次风压测不到或不准，影响调整燃烧状态。
④巡检不到位没能及时发现冷灰斗堵塞，造成冷灰斗处结焦积累、堵塞，影响运行。
4．事故损失与影响
该事故虽未造成后续工艺系统停车，但被迫启动2 #锅炉，影响1 #锅炉的连续运行，且投人大量的人力物力进行除焦。
5．防范措施与经验教训
①加强入厂煤管理，严格控制煤质，杜绝易结焦煤进入锅炉。
②仪表改造一次风测压点位置。
③加强现场巡检。
十五、51一P005泵电机绕组烧坏
1．事故发生时间与地点
2001年6月12日500 #现场
2．事故经过与处理：
2001年6月12日工艺人员启动51一P005A时电机送不上电，经值班电工检查，判断为缺相，现场打开电机接线端盖，发现电机接线柱脱线，电机绕组已烧坏。
3．事故原因分析：
电机出线与接线柱压合不好，使用中脱落并拉弧烧坏电机绕组。
4．事故损失及影响：
事故造成P005A泵电机损坏，返厂大修费用约8000元。
5．防范措施与经验教训：
长期放置的运转设备启动前要加强检测，同时加强对运转设备的定期维护保养巡查制度，防止事故扩大。
十六、2 #锅炉甲、乙磨煤机堵塞
1．事故发生时间与地点
2001年6月17日热电车间2 #锅炉磨煤机
2．事故经过与处理
2001年6月17日四班零点接班后，进行2 #锅炉升温、升压及制粉系统预热。因2 #锅炉缺一个给煤机控制器，约1点钟左右电气维修工从1 #锅炉拆下一台装在2 #锅炉。2点零8分运行人员启动甲、乙制粉系统开始控制器制粉，因甲、乙给煤机控制器接反，运行人员未能及时发现，造成启动甲给煤机时大量煤进入乙磨煤机，2点14分时乙磨煤机堵塞。2 #锅炉制粉系统操作工张××将控制盘交给司炉工，急忙下至零米地坪，打开乙磨煤机月牙门进行疏通。
其后，因对甲制粉系统监视调整不及时，2点40分甲磨煤机压差增至2100Pa，也被堵塞，2 #锅炉给粉中断，5点10分被迫停炉。
3．事故原因分析
①甲、乙磨给煤机控制器电源线接反，启动甲给煤机时实际上给乙磨送煤。
②对拆装移位控制器后的给煤机，试运确认不仔细。
③乙磨堵塞后，因开车阶段调整频繁，不能及时监视甲制粉系统，调整不及时造成甲磨煤机堵塞。
4．事故损失与影响
2 #炉甲乙两磨堵塞后，短时间未能疏通，煤粉中断，造成2 #锅炉停车，蒸汽中断，后续工艺系统被迫停车，损失2．7万元。
5．防范措施与经验教训
①各项检修工作结束后，必须仔细检查确认，试运合格后才能办理签字交接手续。
②加强备品备件管理，不能因缺少备品备件而拆东墙补西墙，给生产运行造成不便。
③强化现场巡检，认真监盘，发现问题及时处理。
十七、500 #导气后未关中压氮阀
1．事故发生时间与地点
2001年8月3日500 #现场
2．事故经过与处理
2001年8月3日13点30分，500 #开始导入粗煤气，15点10分厂领导发现中压氮阀未关，立即令操作工关闭。
3．事故原因分析
中控给现场操作工下达指令，现场操作工接受指令后忘记关阀。
4．事故损失与影响
该事故为重大未遂事故，未对生产造成影响，假如煤气一旦串入氮气系统，或者在氧压机(临时中压氮压机)处与氧混合，就会发生重大事故。
5．防范措施与经验教训
①加强岗位责任心教育，上岗期间要集中精力。
②500 #接受煤气后，应立即关闭中压氮阀且加盲板。
十八、3 #给水泵高压开关柜烧坏
1．事故发生时间与地点
2001年8月1 1日 201 #开闭所高压室
2．事故经过与处理
2001年8月11日19点36分，1 #锅炉开车前确认各大转机，电工陈××测绝缘，因手车开关较重，两名工艺人员帮忙，当测到3 #给水泵开关柜时，陈××疏忽大意，未注意到红灯亮，说明3 #给水泵正在运行，强行向外摇出3 #给水泵手车开关，导致拉弧产生火花，将手车触头烧断，开关自动断开，后用灭火器扑灭电火花。
3．事故原因分析
①思想麻痹，疏忽大意，误操作。
②违反电业安全技术规程，未对所操作设备(或系统)进行状态确认。
③踩闭锁时，高压开关小车保护未自动断开。
4．事故损失与影响
该事故造成手车开关触头烧坏，损失9万元。
5．防范措施与经验教训
①加强责任心教育，上岗期间集中精力，防止误操作。
②严格执行电业安全技术规程，对所操作设备(或系统)进行状态确认。
③定期检查、维护高压开关柜。
十九、2 #锅炉甲制粉系统防爆门爆裂
1．事故发生时间与地点
2001年11月13日10点50分 热电车间2 #锅炉甲制粉系统
2．事故经过与处理
2001年1 1月13日10点50分左右，2 #锅炉副司炉郑××，在甲给煤机处检查下煤量，突然听到一声响，同时甲给煤机处冒出大量煤尘，马上报告班长和总调，并按班长的指挥，紧急停止制粉系统，停2 #锅炉，至11点10分检查确认，甲制粉系统17个防爆门爆裂，为不影响生产，厂领导指示开1 #锅炉，但1 #锅炉电接点水位计失灵，就地水位计看不清，虽然多次校验仍无效果。至21点10分左右缺陷消除完毕，2 #锅炉重新点火。
3．事故原因分析
①球磨机入口向粉管防爆门接口处有死角，长期积煤粉，蓄热至自燃点，出现明火发生燃爆。
②甲制粉系统旁路一、二次风门关不严。
③木屑分离器处漏风。
④再循环管倾斜度不够，可能积粉。
⑤回粉管一道锁气器动作不灵活，有存粉。
4．事故损失与影响
甲制粉系统17个防爆门爆裂，并造成第八次系统开车中断，比计划晚送出煤气21小时。防爆门修复费用约960元。
5．防范措施与经验教训
①消除安装缺陷，不得有积粉。
②严格控制球磨机出口温度。
③制粉系统旁路一二次风门关闭时，要到现场确认。
④禁止磨煤机有断煤现象。
⑤对系统可能有存粉处进行消缺，开车后要定期吹扫。
⑥切实作好备机管理，禁止出现备机不备。
二十、1 #气化炉联锁停车
1．事故发生时间与地点
2002年1月13日气化车间1 #气化炉
2．事故经过与处理
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3．事故原因与分析
①煤锁充压未到设定压力，造成下阀不能打开。
②中控调整滞后，未及时降负荷。
③煤锁操作工操作不熟练。
4．事故损失与影响
该事故造成供气中断达6．6小时，影响城市煤气及甲醇产量，浪费原料，损失4．7万元。
5．防范措施与经验教训
①对转岗操作人员，加强操作技能培训，组织事故应急演练。
②以该事故为例，按事故“四不放过”原则，进行学习，总结，对全车间职工进行事故教育，防止类似事故发生。
二十一、6 #皮带伤害事故
1．事故发生时间与地点
2002年2月5日1 2点左右 备煤车间6 #皮带机头处
2．事故经过与处理
当日上午12点左右，备煤车间原煤筛分系统停车。12点2分，备煤一班巡检工白××由2 #皮带返回中控室途中，发现6 #皮带机头处有人腿在抖动，急忙上前，发现有人卡在滚筒与护罩之间，立即叫人抢救。当班班长和几位师傅赶到，看到李××侧身趴在滚筒上(偏南)，两腿位于皮带机头护罩南侧，右臂在前，左臂在后，右臂挤断后挂在滚筒中心轴处，左臂也已断开，由于人卡在机头护罩内无法拉出，遂将机头护罩拆开，皮带割断，将人拉出，急送医院抢救无效死亡。
3．事故原因分析
①根据皮带输送机械安全规定：皮带运行中不能人工投取物料。根据现场勘察情况，李××系脚踏6 #皮带支架捡取杂物，不慎跌倒在运行的6 #皮带上，此为事故发生的直接原因。
②李××入厂不足一个月，虽已三级安全教育考试合格，尚不具备独立上岗操作能力，但因车间人员紧张，便让其上筛分岗位巡回检查。
③车间、班组级安全教育内容欠具体，针对性不强，班组安全员未能发挥其作用。
④现场存在隐患，因6 #皮带较短，未设计安装拉线开关。
4．防范措施与经验教训
①全厂各车间重新进行"二、三级安全教育"，教育内容要符合国家规定，并严格进行考试，不符合要求的重新教育考试。
②立即组织查处生产现场缺陷，对全厂所有皮带拉线开关进行迅速全面的检查确认，确保灵活可靠。对未设计或未安装拉线开关的，立即组织力量进行安装，张紧装置及驱动装置增加必要的安全护栏，完善皮带廊照明。
③全厂各单位立即组织此次事故案例教育，提高遵章守纪的自觉性，并针对各自工作岗位，吸取惨痛教训，举一反三．，查处各类安全缺陷，防止类似事故再次发生。
二十二、2 #锅炉炉膛轻微爆炸
1．事故发生时间与地点
2002年4月29日23时13分热电车间2 #锅炉及尾部烟道
2．事故经过与处理
2002年4月29日23点13分司炉发现2 #锅炉汽包水位高(+50mm)，于是就关小给水调节阀，三分钟后，汽包水位又升至(+100mm)，便打开事故放水阀，再次关小给水调节阀，随后在翻看其它画面时，突然发现炉膛负压变大，火焰监测器上火焰消失，除了风机外，其它运转机器跳闸，于是立即复位各运转机组，在复位过程中，2 #、4 #、6 #、8 #给粉机突然启动，急忙拉掉这四台给粉机电源开关，与此同时听到外边一声响，炉膛负压偏小。零米巡检工发现2 #炉尾部烟道两块麻石脱落，检查后发现锅炉本体预热器出口风道外凸，锅炉无法运行，汇报总调后，停2 #锅炉。
3．事故原因分析
①监盘不精心，操作调整不当，造成汽包水位高，锅炉联锁停车。
②给粉机电源故障，联锁停车后又自行投入，造成炉膛积粉爆炸。
4．事故损失与影响
由于2 #锅炉停车，1 #锅炉不具备启动条件，后续工艺系统停车，造成城市煤气供应及甲醇生产中断53小时，2 #锅炉尾部烟道爆炸，两块麻石脱落。直接经济损失11．1万元，产品产量损失26．8万元。
5．防范措施与经验教训
①加强各岗位人员的事故教育，开展反事故演练。
②强化岗位操作技能培训。
③进行重要操作后，操作工要密切注意系统的变化，避免系统变化引起事故的发生。
④加强电仪设备的维护检修。
二十三、602 #灰水泵房被淹
1．事故发生时间与地点
2002年8月26日6时50分热电车间602 #泵房
2．事故经过与处理
8月26日6点50分，602 #操作工马××到泵房巡检时发现循环泵停运，冲渣泵停运，水淹泵房，电动空气阀及电机下半部被淹。随即开1 #泵排水，通知车间抬来潜水泵加强排水，至8点35分水排至正常水位。电气车间、热电检修班更换电机，15点15分，4 #冲渣泵恢复，17点50分，2 #泵恢复运行。
3．事故原因分析
①1 #循环水泵跳闸，导致泵池水位快速上涨。
②操作工责任心不强，抓灰、移灰时间较长，未及时巡检泵房发现故障。
4．事故损失与影响
泵房内电机被淹，修复费用0.3万元，除尘器用水中断。
5．防范措施与经验教训
①按规定进行巡检，确保巡检质量。
②抓灰时要时刻注意观察池内水位变化，如有异常，要及时查找原因，采取措施。
二十四、2 #气化炉联锁停车
1．事故发生时间与地点
2002年10月22日气化车间2 #气化炉
2．事故经过与处理
2002年10月22日大夜班，化二班当班。2 #气化炉废锅底部液位调节阀LV一22CL033因阀芯膨胀量与阀座不符，阀芯受热后卡滞，在0-50％阀位线性不好，有时不会动，联系仪表说：“处理不了，只能手动控制”。另外80-P02MR和P03泵均故障停运，不能向200 #提供高压喷射煤气水。为保持废锅底部液位，该阀手动打关位。6点45分2 #气化炉CL033液位达74.6％，中控副操王××打开LV一22CL033阀排液。6点50分，现场通知返洗80-F06B，王××切换画面至80一F06B检查。6点52分再切回画面时，发现液位只有18％，立即关闭LV一22CL033和UV一22CH038阀，液位仍降，4分钟后，液位降至零。6点56分因TIASHH一22CT030温度高至联锁值，导致2 #气化炉停车。停车后，车间立即组织建立废锅集水槽液位，并于9点20分点火开车。
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