全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表

儿童基本信息

（标黄的为必填项）

姓名

户口性质

□农业户口 □城镇户口 □无户口

民族

性别

□男 □女

身份

证号

（手动填写，当身份证号与低保、扶贫、残联数据库匹配时，自动导入相关信息）

出生年月

年 月 日

户籍

地址

（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）

省 市 县

现居

住地

（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）

省 市 县

健康

状况

□健康 □残疾 □大病

上报类型

□困境 □留守

（可同时选）

疑似

残疾

□疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 □疑似肢体残疾

□疑似智力残疾 □疑似精神残疾

残疾

类别

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾

□精神残疾 □多重残疾

残疾

等级

□一级 □二级 □三级 □四级

大病

病种

□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿

□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎

□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病

就学

情况

□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □未入园 □辍学

□不在学

其他特殊情况

□轻微涉法 □吸毒 □酗酒 □流浪乞讨 □其他（填写具体内容）

社会福利、救助、扶贫落实情况

□建档立卡贫困户 □最低生活保障 □特困供养 □临时救助

□医疗救助 □住房救助 □困难残疾人生活补助

□重度残疾人护理补助 □孤儿津贴 □其他（填写具体内容）

遭受监护人侵害情形

□监护人不履行监护职责 □遭受监护人身体暴力

□遭受监护人精神暴力 □遭受监护人性侵

□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利 □其他情形（填写具体内容）

父母基本信息

（父母基本信息需尽量填写完整）

父亲

姓 名

身份证号

联系电话

健康状况

□健康 □残疾 □大病

残疾类别

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾

□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾

残疾等级

□一级 □二级 □三级 □四级

大病病种

□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿

□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎

□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病

其他特殊情况

□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒

□其他（填写具体内容）

户籍地

（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）

省 市 县

务工地

（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）

省 市 县

家庭经济来源

□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）

母亲

姓 名

身份证号

联系电话

健康状况

□健康 □残疾 □大病

残疾类别

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾

□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾

残疾等级

□一级 □二级 □三级 □四级

大病病种

□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿

□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎

□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病

其他特殊情况

□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒

□其他（填写具体内容）

户籍地

（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）

省 市 县

务工地

（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）

省 市 县

家庭经济来源

□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（填写具体内容）

其他监护人信息

（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）

其他监护人信息

受委托监护人姓名

身份

证号

与儿童的关系

□（外）祖父母 □兄弟姐妹

□其他近亲属 □（填写具体内容）

联系

电话

健康情况

□健康 □残疾 □大病

残疾类别

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾

□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾

残疾等级

□一级 □二级 □三级 □四级

大病病种

□先天性心脏病 □脑血管病 □白血病 □慢性阻塞性肺气肿

□肾病综合症 □地中海贫血 □关节病（髋、膝）□肾炎

□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病

其他情况

□死亡 □失踪 □失联 □服刑 □强制戒毒

□其他（填写具体内容）

机构信息

机构

名称

固定

电话

负责人

联系

电话

单位性质

□公办 □民办

地址

帮扶建议

□无 □经济帮扶 □监护落实 □户籍落实 □教育帮扶 □医疗帮扶

□心理关爱 □其他（填写具体内容）