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骨科护理查房考核评价标准

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整体护理查房考核评价标准
病区床号患者姓名诊断查房日期20年月日主查人责任护士项目
⒈着装整洁、端庄；明确查房目的。
查房礼仪10分
⒉文明用语，护患沟通有效，良好；语言流畅，自然告知。
①入室顺序规范：责任护士→主查者→其他护士（按职称由高到低排）→传递物品护士(推车。②出室顺序规范：查房者→责任护士→其他护士（按职称由高到低排）→传递物品护士(推车。③查房床边站位规范：病床右侧为主查者；病床左侧依次为责任护士、护士、护生。如人多可以站在床尾；③床尾：传递物品护士、（物品车）。
基本用物：查房车、必要的影像资料、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压
舌板、手消毒液。
用物准备专科用物：皮尺、扣诊锤等。
查房准备8分
患者准备环境准备
查房程序40分
查房过程32分
床边查体病历报告
患者资料的准备：病历（护理）、影像资料等。查房前与患者沟通，消除患者恐惧、紧张情绪。患者能配合、理解查房行为。环境安静、舒适、安全，床单位整洁。有必要的遮挡设施。
患者一般情况及基本信息；入院原因及.主要病情；诊断需要的检查化验结果。正在进行的治疗护理；对患者全面的或24小时内护理问题、措施及效果。查体顺序及手法规范；结合患者注重专科查体及阳性结果。操作前后洗手，无交叉污染。
考评标准分值
22222211111133333233333
1

扣分
存在问题



护患沟通尊重关怀患者，有沟通，查体时注意遮挡，保护患者的隐私部位。
保护性医疗制，不在床边讨论病情和发表分歧意见，有关讨论在护士站进行。心理指导：细致观察，例举1、2患者或亲属的心里活动。
疾病相关知识指导：例举1、2操作上的指导与疾病相关知识指导（床边演示）。
健康教育药物指导：例举1、2种药物的作用与副作用。
功能锻炼：围手术日期的相关训练。（床边演示）。出院指导：完整的出院指导。



患者现存护理问题护理措施及效果
查房讨论25分
病情观察要点查房要解决的问题
问题3成效
21033333

评价

问题1成效问题2成效
5
6
6
6





了解国内外最新护理信息，有最新发展动态陈述，必要时可准备文献资料。
护理记录10分
客观（无主观描述）；真实（写我所做的）；准确（与医生表述一致）；及时（不拖欠、无中断、不提前记录）；完整（无缺项）；无刮、粘、涂现象。患者及家属满意与配合。
综合评价15分
查房人员态度积极主动，参加人数占全科护理人员80%以上，讨论氛围严谨有序。上级护士能对下级护士进行正确分析和恰当指导；护士长对本次查房进行总体评价。下级护士对该病种的护理基本掌握。基本完成查房的预期目标。

总分：

护理部评价：

护理部负责人签名：
2


附1：护理查房程序
1.主查者向参与查房人员说明查房目的并对上级专家或领导表示欢迎。
2.责任护士报告病例，提出护理问题及希望解决的问题，护理问题的排序体现首优、中优、次优。3.按查房规范程序进入病房。
4.责任护士问候患者及家属，向患者及家属说明目的，并向患者介绍查房者及上级专家或领导。5.主查者问候患者及家属，取得同意与合作。6.主查者对患者进行护理查体。
7.查房者与患者交流了解病情及护理措施的落实。8.查房者解答患者的提问，进行健康指导。9.感谢患者及家属的配合。
10.查房者小结护理查体后存在的护理问题。11.查房者针对患者存在的护理问题组织座谈讨论。12.查房者总结指导下一步的护理方案及措施。13.查房者介绍该病种的前沿信息。14.请上级领导、专家讲话或进行指导。15.护士长作最后总结。


3


附2：护理查体流程
项目
流程
向患者解释体查目的，得到配合，遮挡患者、体位舒适处功能位、注意保暖。
注意操作前后的洗手，戴口罩符合要求。测生命体征：测量部位、方法、时间、结果的准确性。骨科基本检查法1.视触叩听：
⑴视诊：皮肤、软组织、肌肉、包块、伤口创面窦道、畸形等。
⑵触诊：压痛、骨性标志有无异常、异常活动及骨擦感、局部温度和湿度、包块。
查体前的准备
⑶叩诊：①轴向叩击痛（传导痛）；②棘突叩击痛；③脊柱间接叩痛；④神经干叩击征（Tinel征）。
4.听诊：弹响和摩擦音。5.动诊：
①主动运动：肌力检查、关节主动运动功能、角度。
②被动运动：纵轴的牵拉、挤压活动及测方牵挤活动。
③异常活动：关节强直、运动范围减小、范围超常、假关节活动。
6.量诊：长度、周径、轴线、角度。
专科理论与操作
1.长度测量：
躯干：颅顶→尾骨尖(躯干/肢长上肢：肩峰→桡骨茎突（中指尖）上臂：肩峰→肱骨外上髁
前臂：肱骨外上髁→桡骨茎突/尺骨鹰嘴→尺骨茎突下肢：(摆正骨盆髂前上棘（脐、大转子）→内踝下缘大腿：髂前上棘→膝关节内缘（股骨内上髁最高点）小腿：膝关节内缘→内踝下缘（腓骨头→外踝下缘）
2.周径测量：
原则：取双侧对应平面；肿胀最著处；肌萎缩者取肌腹定位：大腿：髌上（10-15cm、4横指）小腿：髌骨下10cm上臂：内上髁上10cm前臂：内上髁下5cm
方法：尺量双手中指在肢体后对拢相抱，观察双拇指尖距离。
3.轴线测量：
躯干后轴线：站立位，枕骨结节→颈、胸、腰、骶→双足间躯干侧轴线：耳后→胸椎稍前→腰椎偏后→髋关节中心→膝稍偏前→踝、足底
上肢：前臂旋前伸直—直线；前臂旋后—5～10°外翻（携物角）屈肘：中指指向喙突（骨折对位）下肢：髂前上棘→髌骨中心→1-2趾间
4.角度测量
以中立位0°法，每一运动平面的两个反向活动为一组。方法：角度尺、三角估测

4


1.有头部外伤史：检查意识状况、瞳孔大小及2.给氧的患者：鼻孔的清洁度；流量及装置（氧流量、湿化瓶中的液体）、记录卡。
3.昏迷的患者是否注意眼角保护；头枕部及耳廓是否有压疮；危重患者口腔护理是否落实到位。
1.颈椎手术及外伤患者：检查呼吸类型、频律、是否有呼吸困难；窒息（血肿压迫气管、咳嗽、咯痰、喉头水肿、肺不张、误吸）；出血（局部切口肿胀、渗血情况）、疼痛及体位等。1.肋骨骨折的患者，用听诊器听双肺呼吸音情况，对多根肋骨骨折（连枷胸）的患者关注有否反常呼吸，如患者出现憋气，呼吸、脉搏的胸↓
1.观察瞳孔大小：正常人瞳孔直径为2．5～4．5毫米，呈园形、两侧瞳孔基本等大，相差一般不超有光反射迟钝或消失时为病理性。
2.观察瞳孔对光反应：开上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。重危或昏迷病人，对光反应迟钝或消失。
3.气管插管患者要关注生命体征、SpO2等变化；注意导管插入的深度及气管分泌物的性质、颜色。4.对吸痰患者注意负压吸引管的安全，以防窒息。
气管切开的患者要检查内外套管是否定期消毒更换。检查导（套）管的通畅和稳妥固定。
轴线翻身：颈椎损伤→一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动→第二操作者将双手分别置于肩部、腰部→第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上→颈椎损伤患者翻身后用沙袋固定头部。
胸腔闭式引流的注意事项：1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周围要用油纱布
对光反射；有无脑脊液耳鼻漏；伤口性质等。过0．5毫米，光反射灵敏。瞳孔直径如超过6毫米或小于2毫米为不正常。两侧瞳孔不等大，尤其伴头↓
颈↓
频率加快，呼吸困难，应高度警惕气胸的发生。条严密包盖。4.水封瓶被打破或更换时，立即用钳夹引流管，引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。2.了解伤口敷料，胸腔积气、积血和积液；检5.引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。6.挤压水封瓶位置不可高查胸腔闭式引流装置，水封瓶内的液体及标记。于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封3.深静脉导管是否固定、是否有渗血或感染。瓶位置应低于膝关节。7.记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连4.了解患者对有效咳嗽，深呼吸的掌握程度。续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。
1.术后肛门未排气，听诊有否肠鸣音，了解大小1.可通过在饮食、运动、培养良好习惯等几个方面对患者进行预防便秘健康指导。详见健康宣教手册。便情况；骨科患者如何预防便秘。2.防止手术后排尿困难的指导：
①术前训练床上排尿。一般经过1-2天训练即可。可有效防止术后排尿姿势（平卧）不习惯而引起的2.触诊有无膨胀、变实或触痛
排尿困难。
3.伤口敷料是否固定、是否有渗血。
②术前将尿排空，尽量延缓术后第一次排尿时间。
4.引流管是否固定、引流是否通畅。③出现排尿困难，可用毛巾以温水浸湿后在小腹做热敷，或轻轻按摩小腹使其注意力放松；或拧开室5.会阴部卫生、皮肤损伤、压疮、有否失禁，如外水龙头用流水声刺激诱导患者排尿。
④不能因恐惧排尿而有意少喝水，否则浓缩的尿液刺激尿道产生痛感，使排尿更加困难。
何防止手术后排尿困难。
⑤老年男性患者，术前应了解平日有无排尿困难，并及时与医生联系，以对前列腺肥大引起的排尿困难作出正确估计和处理。
患肢伤口及切口敷料及引流情况；1.肢端是否有5“P”征。[pain(疼痛,pallor(苍白,paresthesia(感觉异常,paralysis(肌肉麻未梢及血运：皮肤色泽、皮肤温度、感觉、毛
5
腹、会阴↓




四肢↓
细血管充盈度及张力等。检查石膏固定其松紧是否合适。检查各类牵引的有效性。
关注有无因护理不当引起的并发症：足下足下垂、针眼感染、关节僵硬、肌肉萎缩等。是否为高危压疮患者及规范评估，其护理措施落实情况及告知义务。
受压皮肤有无压疮发生，翻身记录。是否为高危跌倒∕坠床患者及规范评估，其护理措施落实情况及告知义务。其他安全防范措施：如烫伤。
痹,pulselessness(无脉]。检查有无阻挡牵引的情况:
①被服、用物压在牵引绳上？②牵引绳脱离滑轮？③在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用？④牵引的重量随意放松或减轻？⑤牵引重锤未保持悬空，如坠落在地上或旁靠床栏上？压疮的最新分期
1.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
I期压疮：皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。
III期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
IV期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色和痂皮(黄色、褐色或黑色覆盖。
护理安全
1.颈部检查：
⑴形态：生理弧度、发育及姿势。⑵功能：前屈、后伸、旋转和侧屈。⑶特殊检查：①前屈旋颈试验：颈椎骨关节病；②椎间孔挤压试验：神经根性损害；③椎间孔分离试验：神经根性损害；④Addison试验：前斜角肌综合征。2.胸椎和背部检查：
骨科部位检查
⑴形态：有无侧凸、异常后凸、剃刀背畸形。⑵功能：动度小。⑶特殊检查：拾物试验：下胸椎及腰椎结核．3.腰骶部检查：
⑴形态：有无侧凸、异常后凸、丛毛色素沉着。⑵功能：前屈90°，后伸30°，侧屈、旋转各30°。⑶压痛：骶棘肌外缘，棘突上、间，腰部肌纤维织炎压痛点广泛，深部叩击痛而压痛不明显--结核、椎间盘炎．
⑷腰骶部特殊检查：①Thomas征：①腰椎疾病：结核、髂腰肌炎②髋关节疾病：结核、增生性关节炎和骨性强直；②腰部超伸展试验：腰椎崩解；③直腿抬高试验（角度）：，LDH；④直腿抬高加强试验：LDH；⑤健腿直腿抬高试验：较大或中央型LDH；⑥Laseque征：腰椎间盘突出症；⑦鞠躬试验：坐骨神经受压；⑧屈颈试验：坐骨神经受压；⑨股神经牵拉试验：LDH34；⑩骨盆回旋摇摆试验：腰部软组织劳损、结核。

6


4.骨盆部检查：
⑴视诊：倾斜、两髂前上棘是否在一直线、臀肌有无萎缩、腹股沟包块。⑵触诊：压痛、叩击痛、肛诊
⑶特殊检查：①骨盆挤压及分离试验：骨盆环骨折；②“4”字试验：骶髂关节劳损、类风湿、结核；③床边试验：同前；④伸髋试验：同前；⑤斜扳试验：骶髂关节病变。5.肩关节检查：
⑴形态：有无肿胀、肌肉萎缩、畸形如方肩、垂肩、肩锁关节高凸等。
⑵特殊检查：①杜格(Dugas征；②直尺试验：肩关节脱位；③肱二头肌长头紧张试验．6.肘关节检查：
⑴形态有无肘部肿块，内外翻畸形、连枷式关节；⑵功能屈伸活动，旋转活动（肘关节必须靠紧胸壁并与对侧比较，以防肩部代偿）；⑶压痛肱骨内外上髁压痛；⑷特殊检查：①腕伸肌紧张试验（Mill征）；②Huter三角,线:鉴别髁上骨折与脱位．7.髋关节检查：
⑴形态：步态(尖刀足步跛行、两髂前上棘、腹股沟、畸形(外旋；⑵触诊：腹股沟、大粗隆、疼痛(压痛、叩击痛、屈伸痛、旋转痛；⑶功能：运动：屈（135）、伸（30）、外展内收、外旋内旋；⑷功能位：外展10-15度，屈曲15-20度，不旋转。⑸特殊检查：①Thomas征：髋关节屈曲畸形；②Allis征：肢体短缩,脱位；③望远镜征：先髋、股骨颈骨折不愈合；④Ober征：阔筋膜挛缩；⑤Ortolannie试验：先髋半岁以内；⑥Trendelenburg试验：Ａ.持重侧不稳：臀中小肌麻痹、髋内翻Ｂ.骨盆股骨间支持性不稳：CDH,股骨颈骨折;⑦足跟叩击试验．8.膝关节检查
⑴形态：肌肉萎缩、肿胀、肿瘤、力线（内翻O、外翻X）、步态、；⑵触诊：皮温、软组织、压痛、肿物、关节积液；⑶功能：运动：屈曲、伸直、内旋、外旋；⑷特殊检查：①旋转试验McMurray试验：内收外旋—内半月板损伤；外展内旋—外；②研磨试验（Apley）：半月板或侧副韧带损伤；③膝关节过屈过伸试验：半月板损伤；④重力试验：盘状半月板，侧副韧带；⑤抽屉试验：前后交叉韧带．⑥侧副韧带损伤（侧方应力）试验；⑦浮髌试验；⑧髌骨摩擦试验；⑨伸膝试验外侧半月板囊肿．
肌力测量

7




8

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b077a34baf45b307e871978f.html

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