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心电图室质量管理记录册

发布时间：2019-05-09   来源：文档文库   
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南召县人民医院
心电图室医疗质量管理记录册
科 室 ____心电图室___
科 主 任 _____杨 朔____
年 度 ______2018_____ 1



科室管理记录册目录
1、科室人员基本情况 2、管理小组名单 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标
5、科研、教学、新业务管理目标 6、科室工作管理质量计划
6、1-12月份医疗质量自查评分记录、7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、年终管理工作总结




2医疗质量与安全总体评价及改进

科 室 人 员 基 本 情 况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
何年何月何校毕业
学历
备注（是否学会委员、重点专科）

















3

科 室 人 员 基 本 情 况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
何年何月何校毕业
学历
备注（是否学会委员、重点专科）

















4

科室质量与安全管理小组名单
科室质量小组管理职责：
1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实 4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进
姓名
职责
职务
组长 领导、组织、责任人、科室文件管理 副组长 医疗质量
（一到二人担任）
医疗安全、科研教学 组员
病历环节与终末质量控制 （一人至少负责一项） 医疗核心制度的落实 （如有更换，及时在姓名 医疗安全管理
栏注明，并标明时间）
科研教学及新业务的组织、实施、记录







5











项目及目标值
各类医疗文书正规书写合格率≥ %，
科 室 质 量 管 理 目 标
参考值 95% ，
≥90%
≥95% ≥90％

要求诊断符合率≥90%

危急值报告及时 检查报告合格率≥95% 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％


6








科 室 安 全 管 理 目 标


项目及目标值 参考值 特殊检查患者告知率为 %
100% 年内医疗事故数为 ，安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。 医患沟通率达 %，病人或家属签字。
传染病疫情上报率 % ，无迟报、漏报、瞒报。 每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100% 医疗核心制度知晓率达 % 各项记录达标

0 0 0 100% 100% 100%


7








科 研 、 教 学 、新业务管 理 目 标


参考值
100% 1-2

项目及目标值
科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分） % 在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇 打算今年开展的新业务： 打算今年开展的新技术： 打算今年申请的科研项目、课题：


8






9

2018年科室质量管理工作计划



10

一月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


扣分理由
得分
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度 6、技术准入制度
10 3 每月随访50例，与临床病历对照 严格执行技术准入制度
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；







11

2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1例1次未做到扣1分；
7、科室二级质控 3

8、自查制度 2

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

12、业务学习
5 1、每月至少2次；
1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现


12

2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；


科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。











13


一月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
11、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。

存在的问题



整改和持续改进措施：




14

科主任签名：

二月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


扣分理由
得分
4、检查申请单质量 5 检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣


15

合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度 10 每月随访50例，与临床病历对照 未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；


6、技术准入制度 3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分； 1例1次未做到扣1分；


7、科室二级质控 3

8、自查制度 2

9、请示报告制度 3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；


10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录； 未做到不得分


16

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；


1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现

科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。









17



二月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
12、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。
存在的问题



18

考核内容
13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。


存在的问题


整改和持续改进措施：

科主任签名：

三月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分

扣分理由
得分

19

1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣

检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；






7、科室二级质控 3

8、自查制度 2


20

1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；


1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现

科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 14、医疗安全管理的上报、并做好记录；
登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分


报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）



21

超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。






三月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 存在的问题



22

考核内容
4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
13、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。


存在的问题



整改和持续改进措施：

科主任签名：

四月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分理由
得分

23

抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）







24

7、科室二级质控
3 1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分； 1例1次未做到扣1分；


8、自查制度 2

9、请示报告制度 3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；


10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录； 未做到不得分

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
2、少1人扣0.5分；
1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现


25

13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务； 未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；

科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。











26

四月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
14、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。

存在的问题



整改和持续改进措施：




27

科主任签名：

五月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


扣分理由
得分
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分





28

1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1例1次未做到扣1分；


7、科室二级质控 3

8、自查制度 2

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现


29

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
1、未做到不得分；

2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；



科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。











30



五月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
15、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。


存在的问题



整改和持续改进措施：


31

科主任签名：

六月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


扣分理由
得分

32

检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1例1次未做到扣1分；






7、科室二级质控 3

8、自查制度 2


33

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；


1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现

科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。









34



六月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
16、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。
存在的问题



35

考核内容
13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。


存在的问题


整改和持续改进措施：

科主任签名：

七月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分

扣分理由
得分

36

1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣

检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；






7、科室二级质控 3

8、自查制度 2


37

1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；


1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现

科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 14、医疗安全管理的上报、并做好记录；
登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分


报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）



38

超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。






七月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 存在的问题



39

考核内容
4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
17、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。


存在的问题



整改和持续改进措施：

科主任签名：

八月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分理由
得分

40

抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）







41

7、科室二级质控
3 1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分； 1例1次未做到扣1分；


8、自查制度 2

9、请示报告制度 3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；


10、疑难病例讨论制度 4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录； 未做到不得分

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
2、少1人扣0.5分；
1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

1、未做到不得分；


2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现


42

13、“危急值”报告制度 2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务； 未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；

科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。











43

八月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
18、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。

存在的问题



整改和持续改进措施：




44

科主任签名：

九月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


扣分理由
得分
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分





45

1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1例1次未做到扣1分；


7、科室二级质控 3

8、自查制度 2

1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊床1、1次未做到扣2分； 边）15分钟到达；
11、会诊制度
2 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范；

1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；

2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现


46

1、每月至少2次；
12、业务学习
5 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
13、“危急值”报告制度
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
1、未做到不得分；

2、少1人扣0.5分；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；



科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不2 并做好记录；
14、医疗安全管理的上报、2 登记及会议记录
2 科室每月召开安全医疗分析会议
报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
加扣4分
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，15、设备管理
5 设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。











47



九月份心电图室质量自查情况分析评价及整改意见
考核内容
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 3、疑难病例讨论率100% 4、医疗行为执行时间达标率100% 5、病情告知制度执行率100% 6、检查阳性率，危急值报告制度。 7、心电图与临床诊断符合率 9、报告单书写质量，双签名。 10、技术操作规范，缺陷发生率
19、有效投诉发生率 医疗差错事故发生率。 13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科内业务讲座或技能培训并考核合格 16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。


存在的问题



整改和持续改进措施：


48

科主任签名：

十月份心电图室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评内容
考评方法
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1、诊断质量合格
30 诊断符合率≥90%，
1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现1份不合格扣2分； 签全名，双签字；
2、报告单质量合格
15 2、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期内报3分； 告结果无明显差异；
3、预约及报告时间
5 预约病人在预约时间内检查率100% 3、检查部位错误1例扣3分；
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）


2、遗漏重要病变、短期内报告结果明显差异发现1次扣


扣分理由
得分

49

检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣4、检查申请单质量
5 合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科 0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10 每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分 1、未建立制度扣3分；
6、技术准入制度
3 严格执行技术准入制度
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
1、无相应组织或制度不得分；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分；
记录内容包括现存问题、整改措施等； 每月进行50例互查提高报告质量 1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
1、1次未做到扣4分；
9、请示报告制度
3 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
2、3）:1次未做到扣2分；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
10、疑难病例讨论制度
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分




1例1次未做到扣1分；






7、科室二级质控 3

8、自查制度 2


50

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/afaa4b7e3086bceb19e8b8f67c1cfad6185fe949.html

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