附件4：
复工人员健康申报表
姓名 | 性别 | 年龄 | |||
身份证号 | 手机号码 | ||||
出发地 | 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 | ||||
出发时间 | 到达时间 | ||||
交通出行方式 | 汽车□ 火车□ 飞机□ 自驾□ | 车次、班次、航班号、中转信息及座位号 | |||
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 | 是□ | 否□ | |||
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 | 是□ | 否□ | |||
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 | 是□ | 否□ | |||
过去15天是否与来自疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）人员有密切接触 | 是□ | 否□ | |||
过去15天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份） | 是□ | 否□ | |||
是否被留验站集中隔离观察 | 是□ | 否□ | |||
如存在以上任意一种情况，请详细说明： | |||||
本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日 | |||||
说明：1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。
2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ae561443743231126edb6f1aff00bed5b9f373b2.html
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