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表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
职工姓名 社会保障号码
未就业配偶
身份证号码
姓名
单位名称
联系人姓名 联系电话
生育时间
□平产□助娩产 | □剖宫产 | |||
生育类别 | □不满3个月流产 | □3—4个月流产 | □满4个月流产 | |
□上环□取环 | □结扎 | |||
□其他 | ||||
胎儿数 孩次
□自取
结果送达
□网上自助查询
方式
□短信送达（请填写手机号码：）
（勾选）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
单位意见
职工签字：
年 月
日
（盖章）
年 月
日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字：
（盖章）
年 月
日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. 生“育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一
份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及
复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份， 住院手术提供出院记
录原件一份；③医疗费发票原件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①计生部门出具的生育登记证明原件及复
印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤未就业证明原件一份；⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ac0e9cffff0a79563c1ec5da50e2524de418d040.html
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