Chin J Stroke, Apr 2013, Vol 8, No.4・指南与共识・美国心脏协会/美国卒中协会：动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南（第二部分）沈东超1，齐冬2，边立衡1作者单位1100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科2首都医科大学附属北京友谊医院神经内科通信作者边立衡blh389@hotmail.com 【摘要】目的 本指南旨在对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的诊断与治疗提供最新和全面的建议。方法对MEDLINE（2006年1月1日～2010年5年1月）进行了规范的文献检索。通过证据表对数据进行综合分析。写作组成员通过电话会议对数据源性的证据进行讨论。根据美国心脏协会卒中委员会的证据水平分级的运算规则对每项建议进行分级。指南初稿经7位同行评议专家及卒中委员会核心组成员与科学声明监督委员会审阅。计划每3年对本指南进行一次全面更新。结果为aSAH患者的医疗护理提供循证指南。本指南着重于阐述以下几个方面：发病率、危险因素、预防、自然史与结局、诊断、预防再出血、手术与血管内治疗破裂动脉瘤、诊疗系统、手术与血管内治疗期间的麻醉管理、血管痉挛与迟发性脑缺血的管理、脑积水的管理、痫性发作的管理以及临床并发症的管理。结论 aSAH是一种严重的疾病，早期、积极、专业的治疗可对其结局产生显著影响。本指南为aSAH患者的目标导向治疗提供了一个框架。【关键词】 美国心脏协会科学声明；动脉瘤；迟发性脑缺血；诊断；蛛网膜下腔出血；治疗；血管痉挛（接上期）本文中的证据水平、建议分类见表1～表2。5 预防蛛网膜下腔出血后再出血的医疗措施动脉瘤再出血死亡率很高，幸存者功能难恢复且预后较差。有报道指出，再出血的风险在最初发病的2～12 h最高，约为4%；24 h内再出血几率为13.6%。而实际上，超过1/3的再出血发生于3 h之内，而近半数在6 h内出现明显症状，早期再出血较晚期再出血预后更加不良。与动脉瘤再出血相关的因素包括长时间未对动脉瘤进行处理、入院时神经状况较差、早期意识障碍、发病前先兆性头痛发作［动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoid hemorrhage，aSAH）诊断明确前剧烈头痛持续＞1 h］、动脉瘤体积更大以及收缩压＞160 mmHg。遗传因素虽然与颅内动脉瘤的发生相关，但似乎与再出血的相关性不大。破裂动脉瘤的早期治疗可以减少再出血的风险。典型临床表现出现较晚且处于血管痉挛时间窗内的患者，延迟行动脉瘤闭塞比早期闭塞动脉瘤具有更高的再出血风险。自aSAH发作至动脉瘤闭塞治疗期间应严格控制急性高血压，这一点已经达成广泛共识，但血压控制的参考目标尚未明确。多种药物可静滴用以控制血压。尼卡地平的平稳降压效果优于拉贝洛尔和硝普钠，尽管尚缺乏不同临床预后情况的相关数据。虽然降低脑灌注压可能会导致脑缺血，一项神经重症患者的队列研究发现，应用尼卡地平与脑氧分压的降低并无关联。氯维地平是一种超短效的钙通道阻滞剂，可作为急性期控制高血压的选择，但目前仍缺乏有关其用于aSAH的数据。当动脉瘤闭塞治疗延迟时，抗纤溶疗法显示出了可降低动脉瘤再出血风险的作用。某转诊中心制定了一项方案，即短期应用氨基己酸
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