角膜塑形镜配戴知情同意书

发布时间：2018-09-16 08:24:18 来源：文档文库

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角膜塑形镜配戴知情同意书

美国E&E数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。

为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点：

1、使用前详细咨询或认真阅读宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解；

2、配戴人要严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴反应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。

3、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。

4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估和视力检查，准确无误签字接收。

5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6930元。（附件费200元，综合评估费1200元，镜片设计定制费5300元。

6．配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起60天内（含60天）可享受免费复制补片，60天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。已损坏的镜片由我院回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。

7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我院联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为1300/片。

由于角膜塑形镜为高科技产品，是量眼定制而成，别人不可佩戴使用。上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。

配戴人：（签名）验配人员：（签名）

家属或监护人：（签名）

______ 年_______月 _______日

美国E&E角膜塑形镜验配档案

姓名 ________性别 _____年龄 ______ 出生 _____年____月____日

通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日

现病史：视力减退__________年

戴框架镜____年（常戴/不常戴）；戴隐形眼镜____年 (常戴/不常戴）

现戴镜右眼________视力____；左眼__________视力______；

既往史:全身病史__________眼病史 __________药物过敏史_______;

家族史：家族近视 _______________ 遗传病史________________

眼部检查		右眼（主视眼）	右眼（主视眼）
裸眼视力		远近	远近
眼压		mmHg	mmHg
电脑验光
综合验光
角膜曲率		K1______ @ ______ K2 ______ @ ______	K1______ @ ______ K2 ______ @ ______
眼睑		正常上/下睑倒睫内/外翻	正常上/下睑倒睫内/外翻
结膜		正常充血滤泡乳头	正常充血滤泡乳头
角膜		直径 mm 透明翳	直径 mm 透明翳
眼底		C/D= 网膜黄斑反应	C/D= 网膜黄斑反应
裂隙灯评估	定位	垂直下滑摇摆不定	垂直下滑摇摆不定
	移动度
	荧光图