病残儿医学鉴定申请书（空表）

患儿

基本

情况

姓名

曾用名

性别

出生年月日

年 月 日

父亲姓名

年龄

联系

电话

患儿与父母亲

近期2寸合影

彩色免冠照片

（县级卫生和计划生育行政部门加盖公章）

身份证号码

工作单位

职务

家庭住址

职业

母亲姓名

年龄

联系

电话

身份证号码

工作单位

职务

家庭住址

职业

鉴定

申请

我子（女） 有明显伤残/患有严重疾病，在

医院初步诊断为 。

特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。

申请人夫妻双方签名(按大拇指印)：

年 月 日

申请

人提

供材

料

1.申请报告（ ）

2.户口薄（ ）

3.身份证（ ）

4.结婚证（ ）

5.3张全家照片（ ）

6女方近三个月的孕情检查报告单原件。（ ）

7.有关病历资料（ ）

8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（ ）

（所有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件粘附后。）

单位

或村

委会

（居委 会、

社区）

初审

意见

初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实：

（女方）负责人签名： （男方）负责人签名：

（公章） (公章)

年 月 日 年 月 日

乡（镇、

街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见

复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：

负责人签名：

（公章）

年 月 日

（乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）

县

级

技

术

小

组

初

筛

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（含专科情况）：

四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：

五、社会调查（材料附资料粘贴页）：

六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：

七、初步诊断：

八、初筛意见：属于以下第 项

1. 符合 病残儿医学鉴定申请条件。

2. 不符合 病残儿医学鉴定申请条件。

九、技术小组专家签名：

（鉴定专用章）

年 月 日

县级

卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见

审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：

卫计局主管领导：

（公章）

年 月 日

市级

卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审

核意

见

负责人签名：

（公章）

年 月 日

市级

卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见

单位负责人签名： （公章）

年 月 日

市

级

鉴

定

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（含专科情况）：

四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：

五、诊断：

六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：

七、专家不同意见：

八、父母亲再生育指导意见：

九、鉴定组专家签名：

十、鉴定组组长签名： （鉴定专用章）

鉴定时间： 年 月 日

市级

卫生 和计 划生 育行 政部 门监 察室 监督 意见

监察人员签名： （单位公章）

年 月 日

市级

卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审 核意 见

负责人签名： （单位公章）

年 月 日

市级

卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见

单位负责人签名： （单位公章）

年 月 日