附 录

社会保险经办业务操作（征缴部分）用表

一、社会保险登记管理

（一）参保登记

1.《社会保险登记表》 200

2.《参加社会保险人员情况登记表（表四）》 205

3.《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代扣代缴)申报表》 235

4.《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险人员情况登记表(表二十三)》 220

（二）变更登记

5.《单位社会保险变更登记表（表二）》 203

6.《参保单位注销、合并或分立登记表（表三）》 204

7.《缴费个人社会保险变更登记表（表五）》 206

8.《分立单位在职（退休）人员名册（表十一）》 212

9.《缴费个人社会保险编号合并登记表（表十三）》 213

10.《单位办理地点变更和费率调整（纠错）申报表（表十八）》 216

11.《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参人员信息变更登记表(表二十四)》 221

二、社会保险费征缴

（一）缴费申报

12.《缴纳社会保险费人员增加、减少表（表六）》 207

13.《参保人员缴费基数、费率调整申报表（表十）》 211

14.《社会保险基金退收情况登记表（表九）》 210

15.《社会保险费补缴、核销申报表（表八）》 209

16.《个体灵活就业人员暂停、恢复社保缴费申报表（表七）》 208

17.《社会保险暂缴费待转基金转移登记表（表二十一）》 218

18.《城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表（表二十二）》 219

（二）社保年检

19.《 年度参保单位社会保险年检申报表（JH-07）》 233

20.《参保单位缴纳社会保险费情况公示回执（JH-12）》 234

三、社保关系转移

21.《乌鲁木齐市参保职工转移社会保险关系登记表（表十四）》 214

22.《乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单（表十五）》 215

四、网上申报

23.《乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表(表二十五)》 222

五、社会保险IC卡管理

24.《IC卡挂失停用申请(表二十六)》 223

25.《IC卡解挂申请表(表二十七)》 224

26.《IC卡密码重置申请表(表二十八)》 225

六、医保异地人员备案登记及其他业务

27.《乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表（DJ-13）》 237

28.《乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员变更登记表(表二十九)》 226

29.《乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险参保人员选择定点医疗机构登记表(表三十)》 227

30.《乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险参保人员选择定点医疗机构变更登记表(表三十一)》 228

31.《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参保人员选择首诊定点医疗机构登记表(表三十二)》 229

32.《基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病诊断报告单(表三十三)》 230

33.《乌鲁木齐市医疗保险定点医疗机构（零售药店）变更登记表(表三十四)》 232

七、其他

34.《 年 月至 年 月企业职工养老保险缴费过账表（表二十）》 217

35.《农民工参加工伤保险个人信息备案登记表》 239

登记证编码：

社会保险登记表

单位名称（盖章）：

组织机构统一代码：

社会保险经办机构名称：

缴费单位专管员姓名：

申请日期 年 月 日

乌鲁木齐市社会保险管理局

二〇〇九年十二月印制

单位社会保险变更登记表（表二）

单位名称（公章）：

单位社会保险编号：

单位经办人： 社保经办机构审核人员：

社保经办机构（盖章）：

填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日

参保单位注销、合并或分立登记表（表三）

单位名称： 单位编号： 填报时间： 年 月 日

经办机构负责人签字： 经办机构审核人签字： 审核时间： 年 月 日

参加社会保险人员情况登记表（表四）

单位名称（盖章）： 单位社保编号：

单 位 性 质： 有限公司 个人社保编号：

注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存

缴费个人社会保险变更登记表（表五）

填报单位或个人（盖章/签名）：

单位社会保险编号： 个人社会保险编号：

单位经办人（个人）签字： 社保经办机构审核人员：

社保经办机构（盖章）：

填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日 【注】办理变更时需携带证明资料并提交变更人身份证复印件；本表填报一份，由社保经办机构核准后存档。

缴纳社会保险费人员增加、减少申报表（表六）

单位名称（盖章）： 单位编号：

单位负责人： 区（县）社保经办机构审核人：

单位经办人： 社保经办机构（盖章）：

填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日

填表说明：1.此表由缴费单位填报一份，经社保经办机构审核后，社保经办机构留存；

2.缴费单位同时发生增、减员变动时，不能填写到一张表上；

3．在“增加原因”栏内，请按照以下分类填写编码：① 新参加工作；② 复员/转业； ③ 再就业；④ 外区调入； ⑤市内调动； ⑥其他

4．在“减少原因”栏内，请按照以下分类填写编码：01 上学； 02参军； 03失业； 04 转往外区； 05市内调动； 06 离退休（职）； 07 判刑/劳教； 08 出国定居； 09 死亡； 010 其他

个体灵活就业人员暂停、恢复社保缴费申报表（表七）

填表说明：

1. 此表填写一式两份，经社保经办机构审核后，社保经办机构、参保个人各执一份。

2. 银行账号变更或参保人员发现未扣款或扣款与申报不一致应及时向缴费社保分局申报，如连续三个月未能扣缴成功，社保分局有权终止参保人员代缴申报。

3. 参保人员应在每月15日前将应缴费款按时足额存入您指定的银行账户中，我们将在每月20日左右扣缴。如因余额不足扣款失败，将造成缴费中断和暂停待遇享受。

4. 此项业务应在每年四月到缴费社保分局申报，申报后一个缴费年度内（1至12月）不允许再次变更。

社 会 保 险 费 补 缴 、核 销 申 报 表（表八）

单位编号： 单位名称（盖章）： 本人签字（仅限个人办理缴费人员）：

单位经办人： 社会保险经办机构审核人签字： 复核人签字：

填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日 复核日期： 年 月 日

填表说明： 1.本表一式两份，社保机构、缴费单位或个人各执一份；

2.在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写编码：① 原国有身份；②未按时缴纳；③调转延时；④退休补缴；⑤核销个人欠费； ⑥其他

社会保险基金退收情况登记表（表九）

填报单位编号： 填报单位名称（盖章）： 本人签字（仅限个人办理缴费人员）：

单位经办人： 区（县）社保经办机构意见：

填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日

综合业务科意见： 审批日期： 年 月 日

基金管理科意见： 审核日期： 年 月 日

填表说明： 1.本表一式两份，由社保机构存档；退收款处理方式请选择：①单位冲抵应缴；②个人挂帐

2.在“退收原因”栏内，请按照以下分类填写编码：① 在职转退休多缴； ② 调转未停缴； ③ 重复缴费；④ 险种不符；⑤ 其他

3．本退收不包括单位参加险种不符而整体退收处理；凡涉及以退款结算方式处理的退收业务，须经基金管理科审批。

参保人员缴费基数、费率调整申报表（表十）

单位名称/个人姓名（盖章/签字）： 单位编号：

单位经办人： 区（县）社保机构审核（盖章）： 稽查审计科/分局局长审批意见：

填表日期：20 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日 审批时间： 年 月 日

填表说明： 1.本表一式两份，经社保经办机构审核后，社保机构和参保单位各执一份；

2.在“调整原因”栏内，请按照以下分类填写编码：①申报错误； ② 少漏瞒报； ③ 稽核； ④户口性质调整； ⑤ 其他

分立单位在职（退休）人员名册（表十一）

填报单位名称（盖章）： 填报单位社保编号：

单位经办人： 区（县）社保经办机构意见：

填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日

缴费个人社会保险编号合并登记表(表十三) 身份证复印件粘贴处

填报单位、个人（盖章） 填表日期： 年 月 日

【注】（1）申请人办理个人编号合并手续必须携带本人身份证及其复印件，如委托他人办理，被委托人应出示本人身份证并提交身份证复印件；

（2）本表一式两份，社会保险经办机构和缴费单位（个人）各执一份。

乌鲁木齐市参保职工社会保险关系转移（转出）登记表（表十四）

年 月 日

【说明】 （1）社保经办机构办理手续时应核验申请人的身份证、养老保险手续等有关证明或其他相关证明（劳动关系转移证明等），委托办理需同时核验被委托人的有效身份证件。

（2）本转移单填写一份，社保经办机构审核后留存。

乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单（表十五）

【说明】 （1）社保经办机构办理手续时应核验申请人的身份证、养老保险手续等有关证明或其他相关证明（劳动关系转移证明等），委托办理需同时核验被委托人的有效身份证件。

（2）本转移单一式二份，社保经办机构和职工本人各执一份。

单位办理地点变更和费率调整（纠错）申报表（表十八）

填报单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日

年 月至 年 月企业职工养老保险缴费过帐表（表二十）

单位名称（盖章）： 单位编号： 填表人： 联系电话：

社保经办机构审核人签字： 日期： 年 月 日 复核： 日期： 年 月 日

填表说明： 1. 本表由缴费单位填写一份，经社保经办机构审核后，社保经办机构留存；

2. 在“人员类别”栏内，请按照以下分类填写编码：① 原国企固定职工； ② 原国企合同制职工； ③ 集体企业职工； ④ 其他

3．在“未过帐原因”栏内，请按照以下分类填写编码：1.调离单位； 2.解除或终止劳动合同； 3.单位漏报；

4.其他

城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表（表二十二）

本人签字（ 含监护人）：

区（县）社保经办机构意见：

填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日

综合业务科意见： 审批日期： 年 月 日

基金管理科意见： 审核日期： 年 月 日

填表说明： 1.退收基本一式二份，居民岗留存、财务留存；退收大额时本表一式三份，分局、基金管理科、人保留存。

2.在“退收原因”栏内，请按照以下分类填写编码：

① 人员类别错误； ② 参保资格变更； ③ 同时参加基本和居民医疗；④ 多个社保编号重复交费；⑤ 其他。

3．本退收包括社保经办机构退收城镇居民基本医疗保险、人保公司退收城镇居民大额救助。

4.附件要求：本人（或监护人）银行卡小票、身份证复印件

乌鲁木齐市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表(表二十三)

区（县）： 街道： 社区： 户口簿编号：

备注：一个“家庭”中的参保居民应使用同一张银行卡缴费，且缴费使用的银行卡必须为户口薄成员

乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参保人员

信息变更登记表(表二十四)

区（县）： 街道： 社区： 家庭编号：

乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表(表二十五)

编号：

注：此表与承诺书一式两份，报社保经办机构审核通过后留存一份，返申请单位一份。

本人身份证复印处 本人身份证复印处 1111111111111 正 面 11111111111111111111111111 1背 面

被委托人身份证复印处 被委托人身份证复印处 1111111111111 正 面 11111111111111111111111111 1背 面

乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员变更登记表（表二十九）

单位名称： 单位编号：

注：本表一式三份，社保经办机构、参保单位和个人各持一份， 在选定定点医院时一级、二级各1家，三级二家。

乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险

参保人员选择定点医疗机构登记表(表三十)

单位（管理机构）编号：

单位（管理机构）名称：

注：在选定定点医疗机构时二级、一级及一级以下医疗机构选2-3家（其中必须选择一家社区卫生服务机构），三级医疗机构选2-3家（其中必须选择一家市级医疗机构），请准确填写选择的定点医疗机构编号及名称。

乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险

参保人员选择定点医疗机构变更登记表(表三十一)

单位（管理机构）编号：

单位（管理机构）名称：

变更说明：参保人员因住址或工作单位变动等原因，需变更定点医疗机构的，由本人提出申请，在每年12月份到各区（县）社保分局办理变更手续。

基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病诊断报告单(表三十二)

医疗机构名称: 　　　 年 月 日

定点医疗机构（零售药店）变更登记表(表三十三)

医疗机构（零售药店）名称（公章）：

医疗机构（零售药店）编号：

医疗机构（药店）负责人： 社保经办机构审核人：

医疗机构（药店）经办人： 社保经办机构经办人：

填表日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日

填表说明：

１.本表登记事项及变更事项只需填写发生变更的项目，未变更项目不填。

２.定点医疗机构（零售药店）办理变更手续时，需提交书面申请一份，说明办理变更手续的原因及申请变更事项。

３.办理变更手续时需提供的其他资料：

（１）变更开户银行或银行帐号，应首先结清变更前的医疗保险费用后方可办理变更业务，同时还需提供银行销户证明、新的银行开户许可证或银行证明、医疗保险结算承诺书（须说明如因变更开户银行或银行帐号发生任何经济纠纷与社保局无关）；

（２）变更机构名称、地址或医疗机构级别，需提供卫生或药监管理部门出具的相关证明或文件及医疗机构执业许可证或药品经营许可证副本原件及复印件；

（３）变更机构法人，需提供法人资格证或相关文件；

（４）特殊情况需提供的补充资料。

异地就医备案暂停、恢复、终止登记申报表（表三十四 ）

填表说明：此表填写一式两份，经社保经办机构审核后，社保经办机构、参保个人各执一份。

经 办 人：

经办机构（盖章）：

经办日期： 年 月 日

参保单位缴纳社会保险费情况公示回执（JH-12）

单位编号： 单位名称： 联系人： 联系电话：

根据乌鲁木齐市劳动和社会保障局《关于对社会保险缴费单位实行申报缴费基数及实际缴费情况公示有关问题的通知》（乌劳字[2002]179号）

法定代表人（负责人）签章： 单位工会公章： 单位公章： 年 月 日

参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇

（代付代缴）申报表

本表一式两份，参保人、社保经办机构各持一份

离休人员医疗补助申报表

备注:此表一式二份,各分局和综合业务科各留存一份

乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表（DJ-13）

单位名称： 单位编号：

注：本表一式三份，社保经办机构、参保单位和个人各持一份， 在选定定点医院时一级、二级各1家，三级二家。

城镇居民基本医疗保险参保登记表

--------中小学生专用

学校所在区县： 个人编号：

农民工工伤保险个人信息备案登记表（EXCEL格式）

户口性质：1、本地非城镇 2、外地非城镇

主题词：劳动 社会保险 经办规程 通知

共印汉文35份

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a0cd2ad8970590c69ec3d5bbfd0a79563d1ed417.html