三明市城乡医疗保险统筹经验

三明市基本医疗保险城乡统筹经验与做法

一、三明市概况

三明市位于福建省中西北部，面积2.29万平方公里，辖2市辖区9县1县级市，共12个县（市、区），是个以农业为主导的山区市，也是国务院批准建立的全国集体林区改革试验区。2013年末全市户籍人口约278万，而常住人口仅为251万人，其中城镇人口138.3万人、乡村人口112.7万人，分别占常住人口比例为55.1%及44.9%。2014年全年实现地区生产总值1621.21亿元，全省排名第六，经济发展水平相对落后。2014年三明市公共财政总收入134.96亿元、总支出198.44亿元，人均财政收入约5377元，远低于全省人均破万的水平。

在人民生活方面，2014年全市居民人均可支配收入18667元，比上年增长10.5%。按常住地分，农村居民人均可支配收入11665元，增长10.8%；城镇居民人均可支配收入25197元，增长10.1%。农村居民家庭恩格尔系数为40.0%；城镇居民家庭恩格尔系数为35.5%。

在卫生事业方面，2014年末全市共有各类卫生机构816个，其中医院41个，卫生院123个，疾病预防控制中心13个，妇幼保健院（所、站）11个。拥有病床总数13214张，卫生技术人员14468人。全市甲乙类传染病发病率262.11人/10万，比上年下降4.11%。

在医疗保障方面，2014年末全市参加职工基本医疗保险40.74万人,赡养比为1.79:1，基金累计收入102161.41万元，其中：个人账户收入45217.48万元，统筹基金收入56943.93万元；基金支出92250.59万元，基金结余9910.82万元。2014年末参加城乡居民基本医疗保险217.89万人，其中：一般农户194.62万人，政府救助对象23.27万人，当年共筹资84977.10万元，其中：个人缴费15251.60万元，各级财政补助69725.50万元，当年支出83333.46万元，结余1643.64万人，基金总使用率为98.06%。

二、三明市基本医疗保险制度发展历程及统筹举措

（一）基本医保制度发展历程

2000年5月至今，三明市按照全国医保发展战略和步骤陆续建立起了覆盖全民的三大基本医保制度及城乡居民大病保险，并不断对制度进行完善。首先，是在2000年5月以三明市为统筹单位，采用“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法建立了三明市城镇职工基本医疗保险制度。之后，又在2010年出台了《三明市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》，进一步统一了全市的参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息管理。二是于2007年正式启动三明市新型农村合作医疗制度的建设。福建省开始新农合的试点工作较晚，于2006年5月才制订了《福建省新型农村合作医疗试点工作指导方案》，提出2006年全省争取40％的县（市、区）开展新型农村合作医疗试点工作；2007年扩大到60%；2010年实现基本覆盖全省农村居民的目标。三明市的将乐县、泰宁县和建宁县作为全省第三批省新型农村合作医疗试点县，于2007年开始分别建立起以县为统筹单位的新农合制度。随后其他区县也相继建立新农合，到2013年全市已有202万人参加新型农村合作医疗，新农合参合率从2007年的86%提高到2012年的99.97%。2013年，三明市政府又出台了《2013年三明市新型农村合作医疗市级统筹管理实施方案》，要求做到筹资方式、补偿政策、责任分工、基金管理、服务监管和信息管理的“六统一”，进一步规范了各区县的新农合政策的制订和执行，更好地满足人民群众的基本医疗保障需求。三是在新农合开始试点不久，三明市作为原劳社部认定的2008年度城镇居民基本医疗保险扩大试点城市，于2008年初颁布了《三明市城镇居民基本医疗保险试行办法》，建立起以本行政辖区内,城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民为保障对象的基本医保制度，使老年人、城市劳动年龄段内非从业人员及学生儿童有了医疗保险制度保障，并享有政府财政补贴。到2013年，全市参保的城镇居民约为33.29万人。四是在完成三大医保制度建制的基础之上，2012年5月，三明市人社局印发了《三明市基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》。该办法规定城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的参保人员从2012年起开始享受普通门诊统筹待遇，即参保人员在定点医疗机构发生的门诊就医费用可由普通门诊统筹基金按政策规定进行报销，进一步减轻了参保人员门诊医疗负担，提高了基金使用效益。五是全面推行城乡居民大病保险制度。2013年，三明市在已开展新农合大病补充补偿和城镇居民大额医疗费用补充保险的基础之上，制订《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施方案》，支持商业保险机构承办大病保险，将按病种和按医疗费用金额补偿的两种大病保障制度相结合，强化政策联动，希望切实解决城乡居民重特大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题。

（二）基本医保制度城乡整合历程及具体举措

三明市在建立和完善基本医保制度的过程中，也稳步地推动医保制度向着城乡一体化的方向发展，并于2013年5月出台《关于全市实行城乡居民基本医疗保障一体化的通知》，将城镇居民医保与新农合并轨整合，统一执行三明市新农合政策，并由新成立的三明市医疗保障基金管理中心统一管理经办，建立起了统一的城乡居民基本医疗保险制度。但两项制度的整合并不是一蹴而就的，而是采用了“分步走”的策略，出台了多项改革举措，从而保障了整合的顺利实施，也为居民医保和城镇职工医保进一步的整合做好了准备。具体可分为三个阶段：

第一阶段：自下而上各区县自主尝试阶段。三明市的新农合和城镇居民医保建制时间比较接近，新农合为县级统筹而城镇居民医保为市级统筹、分级管理，两项政策的灵活度较高，所以各区县在结合自身人口情况、居民医保需求和医保机构管理经办能力的基础之上，对两项制度的整合进行了许多自主尝试：1.尝试整合医保经办机构。 2009年4月，为进一步规范医疗服务管理，充分发挥服务机构职能，三明市尤溪县率先实现了新农合和城镇居民医保的经办机构的整合。由该县政府研究决定，将新农合管理中心整合到县医保中心。整合后，县医疗保险管理中心加挂“尤溪县城镇职工基本医疗保险管理中心、尤溪县城镇居民基本医疗保险管理中心、尤溪县新型农村合作医疗管理中心”牌子，承办全县城镇职工、居民基本医疗保险与新型农村合作医疗业务。2. 尝试统一政策。由于在推行城镇居民医保政策之初，城镇居民发现其医保政策缴费标准高于新农合、政策内报销比例却比新农合低，倍感不平。为了回应民生诉求，永安市在2008年调整新农合中诊疗项目和特殊材料费的补偿办法，将诊疗项目特殊材料目录与城镇职工医疗保险目录相衔接。在2011年1月又大胆尝试，调整城镇居民医保政策，降低个人缴费标准，实行城乡居民缴费相同、待遇相同的医保政策，在保留原有分割的管理体制的同时实现了城乡居民医保政策上的统一。3. 进行居民医保整合的理论探讨。在实践尝试的同时，许多区县的管理经办人员也根据其工作中的经历和感受，发表多篇文章对居民医保整合的必要性和可行性进行了探讨。2009年，宁化县医疗保险中心工作人员指出城镇居民医保制度较新农合无优势可言，并从户籍改革、征缴政策类同、征缴主体相似、制度模式相同等方面论证了两保整合的可行性。

第二阶段：自上而下全市统一推动阶段。在经过了几年尝试之后，各区县的做法五花八门，为了统一城乡居民医保政策，市级主管部门在汲取各地经验的基础之上，在2013年决定从市级层面统一推行城镇居民医保与新农合的整合，完成城乡居民基本医疗保障一体化建设。采用“分步走”的整合策略，第一步调整城镇居民医保政策，使得其在筹资、待遇及医疗服务管理方面逐步与新农合政策靠拢。在建立城镇居民医保制度之初，政策规定：成年人居民医疗保险费标准为每人每年240元，其中参保居民个人缴纳140元，远高于新农合初期的每人每年10元的标准；住院待遇中，使用职工医保“三目录”，政策内报销比例为社区医疗机构70%、二级医院60%、三级以上医院50％。随后每一年全市都对城镇居民医保政策进行调整，2009年仿效新农合的做法出台了“根据基金运行情况，对当年得大病得参保者进行二次补偿”的政策。2013年将城镇居民医保个人缴费下调至每人每年60元（此时新农合为每人每年50元），并将居民医保“三目录”调整与新农合“三目录”相一致，且住院报销比例分别提高到85%、75%和65%。在最大程度降低了两项制度的差异性；第二步提高新农合的统筹层次，使其与城镇居民医保统筹层次一致，减少整合的障碍。城镇居民医保在建立时便采用的市级统筹，而新农合为县级统筹，每个县的医保政策和管理都各有不同，其整合时会遇到如何整合分散的医保基金、两保的经办机构如何对接及应该参考何地的医保政策等问题，所以2013年三明市首先着力推动了新农合的市级统筹管理，将各项基金全部存入市财政新农合基金专户统一管理、统一了各县的补偿政策、统一了医疗服务监管（特别是将全市 12 县（市、区）作为一个诊疗区域，允许患者自由选择就医，与城镇居民享有了相同的就医选择权）；第三步成立三明市医疗保障基金管理中心，整合管理体制与经办机构。在政策逐步趋同之后，管理体制的分割便成为了整合的最大障碍。为此，2013年6月，三明市又大胆创新，将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构，整合组建隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管理中心”，暂由市财政局代管。各县（市）相应成立分支机构，实行垂直管理。这一举措绕开了部门之争，为制度整合提供了有力的组织保障；第四步，2014年最终正式出台《三明市城乡居民基本医疗保险2014年统筹管理实施方案》，结合城居医保和新农合的政策，以缴费不变待遇略有提高的原则，顺利建立了城乡居民基本医疗保险制度，实现了参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、服务经办流程和信息管理的“六统一”。

第三阶段：全面促进“三保合一”、实现大医保格局的新阶段。城乡居民医保在2014年的顺利整合，有效地解决了居民医保重复参保的问题，提高了行政管理效率，使得城乡居民更加公平地享受到了统一的医保待遇。在感受到改革带来的红利之后，三明市开始着手推动居民医保和城镇职工医保的整合，一方面着力消除由于制度分割带来的效率损失，另一方面也可避免跨制度套利，增加医保制度的公平性和可持续性。但由于居民医保和职工医保在缴费标准方面仍存在较大差距（职工每人每年最低缴费金额为2500元左右，而居民仅为450元），三明市仍采取的是分步整合的策略。首先，在整合城乡居民医保时成立的医管中心成为了“三保合一”有力的组织基础，目前其已经建立其了三保统一的信息系统，统一进行管理经办，使得管理体制不再成为制度整合的障碍。其次，逐步缩小两保政策间的差异，降低整合的阻力。在2015年4月实现了城乡居民与职工医保“三目录”的统一，使两类人群享受到同样的政策内医疗服务。另外，随着城乡居民医保待遇的不断提高，其与职工医保的差距越来越小，例如居民医保住院封顶线提高到每人每年10万元超过职工8万元的标准，建立大病保险其最高支付限额也达22万元。最后，三明市还将原属于民政部门管理的医疗救助纳入医管中心统一管理经办，使医保和医疗救助一体化，发挥政策合力，逐步形成大医保格局。

三、三明市基本医疗保险制度政策内容

三明市的基本医疗保险政策框架和具体内容如表1所示。

表1 三明市基本医疗保险类型及主要政策内容（2015年）

四、“三明模式”城乡居民医疗保险的特点及评价

（一）居民诉求成为城乡统筹强大的内生动力

现行的城镇居民医保和新农合两项制度之间，一方面由于对参保范围的限制模糊，使得其合作关系相对弱化而博弈和竞争关系日趋明显；另一方面城乡居民基于经济联结和文化内嵌在筹资意愿、参保行为、统筹选择等方面表现出较强的受益理性，会对不同制度进行比较，有追求筹资公平与受益公平的强烈愿望。

三明市由于两项居民医保制度建立时间较为接近，而建立之初城镇居民医保个人缴费远高于新农合，待遇水平却没有明显差异，再加上各县城镇居民人数较少、制度风险较大，使得两项制度间竞争更加激励、居民比较行为也更为直接和明显，这直接导致了自下而上各区县自主尝试城乡统筹的第一阶段的形成，也成为了其城乡统筹强大的内生动力。

（二）强有力的集权型领导成为城乡统筹的外推动力

目前在我国，无论是学术界还是各地实践中，对居民医保城乡统筹最大的争议都在于管理体制的选择。在制度建立之初，新农合由卫生部门管理而城镇居民医保则由人社部门负责，这样不同的管理体制不仅造成了行政管理成本高昂，还催生了不同的部门利益的形成，已经成为了制度整合的严重阻碍。三明市在2011年之前也跟全国的情况类似，在自下而上的尝试过程中，有的县由于城镇居民人数较少就将其医保统一交由卫生部门管理，而有的县则将新农合归并到了人社部门管理，全市并没有统一的做法。

而2011年开始新一轮医改，三明市市委市政府主要领导高度重视，在领导分工上打破常规、充分授权，将涉及公立医院改革的有关医疗、医药、医保等政府职能部门，全部集中到一位具有改革决心同时又业务娴熟的市领导分管，全权负责。并在其领导之下成立了三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室，负责领导协调涉及医改的各项事务，成员单位包括了市委办公室、宣传部、编委、财政局、卫生局、人社局等12个相关机构，但最终做决策的仍为分管领导一人，出台的70多份医改文件均由其一人签发，形成了强有力的集权型领导。在关于管理体制争论中，这样的领导形式也极大地避免了多部门争执不下的局面，缩短了拖延的时间，其一人拍板决定将城乡居民医保制度划归卫生部门管理，而制度的经办又成立独立机构由财政部门代管，弱化矛盾、创新思路，成为了制度整合的有力的外推动力。

（三）具有前瞻性的统一的医保信息系统建设成为城乡统筹的系统保障

2000年，时任福建省省长习近平提出，建设“数字福建”，亲自挂帅担任“数字福建”建设领导小组组长，开启了福建省信息化建设的新篇章。得益于这一极具前瞻性的决策，福建省社保信息系统建立较早也较为完善。在全国率先实现了社保卡集成医保、金融等多项应用，实现一卡就诊、一卡结算；率先建设覆盖省市两级的居民健康信息系统，避免重复检查，为患者节约了大量费用。

而医保信息系统在建立之初也尽量缩小因制度分割而造成的信息壁垒。如福建省新农合试点指导方案就规定：要加强新型农村合作医疗信息化网络建设。依托我省现有的城镇医保信息系统网络，利用现有医保信息系统的主机、存储设备和网络设备，尽快构建新型农村合作医疗信息化网络，逐步实现网上审核报销、监管和信息传输，方便参合农民报销住院医疗费用。并且福建省还在2001年和2012年在省级层面分别实现了共享统一的药品编码和全省诊疗项目、服务设施项目以及医用消耗性材料编码，使得即使制度分设但信息仍可无障碍共享。

在前期良好的信息系统建设基础之上，三明市在居民医保城乡统筹过程中并未在信息整合上遇到较大困难，仅需将参保信息数据对接，很快就建立起了一体化的医保信息系统。

（四）组建医管中心成为城乡统筹的组织保障

三明市居民医保城乡统筹中，另一独具特色的重要举措就是组建了三明市医疗保障基金管理中心。在医管中心成立之前，三明市的三项医保业务也分别由不同部门经办，其中职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这样的分割造成了重复参保、行政运行管理成本较高、群众办事困难、资金监管困难等问题。

2013年6月，根据中共三明市委编办《关于三明市医疗保障基金管理机构编制和管理体制的批复》文件要求，三明市将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构，整合组建为隶属于市政府的市医疗保障基金管理中心，暂由市财政局代管，形成了“三保合一”的经办机构。各县（市）相应成立分支机构，实行垂直管理。市医管中心现内设9个业务科室，下设10个县（市）管理部。市医管中心的主要职责包括贯彻执行国家、省、市基本医疗保险的法律、法规和政策，拟定并组织实施三明市医疗保险改革方案；负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表；负责拟定三明市医疗机构药品限价目录，组织实施公立医疗机构限价目录药品的采购与结算，并对公立医疗机构限价目录药品的使用、管理、配送等进行监管；负责办理基本医疗保险的参保登记、待遇审核等业务；承办公务员医疗补助、机关事业单位女工生育补助及离退休干部医疗费用核销等业务；负责全市辖区内定点零售药店和定点医疗机构的准入与退出，承担定点零售药店和定点医疗机构的日常管理、协议制定、监督考核、审核结算等相关医疗保险管理工作；负责全市医疗保险网络系统数据库与定点医疗机构、定点零售药店联网运行数据维护、系统升级和综合管理；负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管；负责统筹、协调各县（市）管理部的各项工作等。还将医疗救助的工作也纳入其中。县（市）管理部则主要负责执行全市统一医保政策、完成市医保中心下达的保费征缴任务，没有政策制定权也不对基金超支负责。市县两级垂直管理、分工明确，并且成立了由12县人员组成的稽核队伍进行交叉稽核。

“三保”经办机构的整合，是居民医保城乡统筹执行统一政策、基金管理和信息管理的组织保障。其交由财政代管，最大程度地规避了部门间的矛盾，并且使得经办机构的人员经费得到了较好的保障。并且从市医管中心的职责可以看到，整个整合过程实际上是给医保经办机构增权的过程，增加了其药品招标、两定管理和政策微调的权力。特别是对居民医保政策的调整，现一般由市医管中心测算数据提出方案，再由各部门会签，最后由医改办定稿签发，医管中心具有较大话语权。

（五）三医联动综合医改成为城乡统筹的环境保障

三明市医改的亮点之一就是三医联动综合改革。通过以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为路径对“医疗、医保、医药”的联动改革，大幅减少了医保基金不合理的支出、医药费用增长得到有效控制，为居民医保城乡统筹在缴费没有明显增长的前提下普遍提高待遇水平提供了物质支持，成为城乡统筹的环境保障。

六、仍然存在的问题

（一）城乡居民医保实际报销比在下降

居民医保城乡统筹的关键在于待遇水平，特别是居民享受的医保实际报销比例。根据数据统计来看，在2013年三明市城乡居民医保实际补偿比为59.7%，而在2014年这一数据仅为50.03%，且部分区县还要低于全市平均水平，如梅列区实际补偿比例为42.51%、三元区为43.27%。无论是出于何种原因影响到了居民医保的待遇水平，只要改革后实际报销比再下降的话，一定是损害了居民的利益，改革也不会得到居民长久拥护。

（二）财政部门代管医保经办机构为过渡办法，权责仍不清晰

从学理上来看，医疗保险经办机构既是医疗合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人，是传统医疗消费关系中患者的代理人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督。而按照我国行政机构职能的划分，这又分别属于人社部门和卫生部门的工作内容。但目前三明市的做法中将医保经办机构划归财政部门代管，财政部门既没有成为代理人的义务和责任，也不具备对医疗服务质量进行监督的专业力量，使得其代管职能略显尴尬。这样定位不清的做法，也容易造成权责不清晰。

（三）基金医保市级统筹、分级管理，市级监管压力大

目前，三明市居民医保基金采用的是市级统筹、分级管理的做法，县管理部只负责完成视力下达的基金征缴任务，而不对基金超支负责。这样的做法将基金管理的压力全部集中在了市级，使得县管理部对医保基金没有主动监控的动力。在统筹前，各县居民医保基金并未出险过收不抵支的情况，但在统筹后2014年就有包括沙县、梅列区等5个区县发生了基金出险的情况，亟待加强监管。

（四）城乡居民医保性价比较高，对职工医保产生冲击

对比三明市城乡居民医保与职工医保政策可以发现，职工医保的缴费水平远远高于居民医保，但政策内的待遇水平差距正在逐年缩小，特别是在建立了居民大病保险制度和统一了“三目录”之后，更是如此。因此，可能出现部分职工个人或者所在企业倾向于参加居民医保，从而对职工医保制度产生冲击。为避免制度的恶性竞争，应尽快推进职工医保制度与居民医保制度的整合。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a00f7c381cb91a37f111f18583d049649b660ef0.html