摘要
随着介入操作和免疫治疗发展、临床医师意识增强和实验室检测能力提高，侵袭性真菌病（IFD）的发病率和诊断水平均有上升。新的抗真菌药如泊沙康唑、棘白霉素类上市，给治疗带来更多选择。然而，抗真菌药物的耐药现象屡有报道。因此，临床对真菌药敏试验的需求日益增加。本期新版《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》（下称原则）增加了真菌药敏试验部分，以期为IFD的治疗提供参考依据。
正文
随着介入操作和免疫治疗发展、临床医师意识增强和实验室检测能力提高，侵袭性真菌病（IFD）的发病率和诊断水平均有上升。新的抗真菌药如泊沙康唑、棘白霉素类上市，给治疗带来更多选择。然而，抗真菌药物的耐药现象屡有报道。光滑念珠菌在棘白菌素类治疗过程中出现了获得性耐药，烟曲霉对临床治疗用的三唑类交叉耐药，耐药率达5.8%，令人警醒。被称为“超级真菌”的耳念珠菌通常多重耐药，其造成的院内感染暴发成为全球威胁。因此，临床对真菌药敏试验的需求日益增加。本期新版《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（以下简称原则）增加了真菌药敏试验部分，以期为IFD的治疗提供参考依据［1］。
真菌的药敏试验主要目的在于：（1）提供可重复、可靠的结果指示不同抗真菌药物的活性；（2）检测结果宜与体内活性一致，有助于预测治疗结果；（3）检测治疗过程中耐药性的发展；（4）筛选体外有活性的新药。然而，由于真菌的生长速度慢、形态各异，真菌的药敏试验远较细菌复杂。接种菌量、孵育时间、孵育温度、培养基类型、终点的判读、人员经验等众多因素都极大影响检测结果。只有严格限制各种可变因素，标化检测流程，才能使不同实验室的检测结果具有可比性。为此，美国临床和实验室标准化协会（CLSI）和欧洲抗菌药物敏感试验委员会（EUCAST）均对真菌药敏试验的方法学进行了严格限定，将微量肉汤稀释法作为真菌药敏试验的参考方法，但操作细节不同［2］。EUCAST使用的培养基葡萄糖浓度是CLSI的10倍，接种菌量较CLSI浓100倍，孵育时间、判读标准也不同。对真菌药敏结果而言，需要依据临床折点判断其为敏感、中介、耐药或剂量依赖型敏感，而当无折点时，可以依据流行病学界值（ECV）判定其为野生型（不含获得性耐药机制）或非野生型（含耐药机制）。很多丝状真菌，如接合菌如毛霉等，由于缺乏数据［如群体最小抑菌浓度（MIC）分布、药动学和药效学、临床治疗结局和MIC的关系等］而未建立折点和ECV，实验室很难做药敏，即使做了药敏，也只能报告MIC值。
2020年，CLSI和EUCAST更新了常用抗真菌药物对酵母菌和曲霉的种特异性的临床折点或ECV。本期杂志刊登的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》比较了两个机构的折点和ECV。对于念珠菌属，CLSI和EUCAST的敏感折点主要区别在于棘白霉素类，后者较前者低2~16倍。需要指出的是，EUCAST在2017年版本中，米卡芬净对近平滑念珠菌敏感折点为≤0.002 mg/L，而今年EUCAST将此折点改为了≤2 mg/L，与CLSI一致。对于曲霉，EUCAST设置了两性霉素B、4种三唑类对烟曲霉、黄曲霉等5种曲霉的折点，而CLSI一直为ECV，仅今年开始设置伏立康唑对烟曲霉的折点。希望随着临床研究数据的不断完善，两家药敏的折点或ECV能够趋于统一。
目前很多实验室尚未开展真菌的药敏试验，也不清楚何时需要进行药敏试验。和细菌一样，真菌药敏试验也要掌握指征，不是实验室分离的所有真菌都需要做药敏检测。建议以下情况时，考虑进行药敏试验：（1）从血和其他无菌部位（如脑脊液、胸水、脑脓肿等）分离出真菌；（2）选取活性药对预后至关重要时；（3）需要长疗程治疗的感染，如心内膜炎、骨髓炎、关节炎、植入物感染等；（4）尽管采用有活性药治疗，但疗效不佳或恶化的感染。对于明确为定植或污染的分离株，不建议进行药敏试验。
临床实验室采用何方法进行药敏试验呢？众所周知，参考方法微量肉汤稀释法为手工操作、耗时、复杂，不宜在常规实验室开展。而国内获注册证的商品化检测试剂品种有限，这些试剂盒包括ATB fungus 3，Sensititre YeastOne和国产E试验，而Vitek 2 Yeast 板正在注册中。ATB fungus 3不依赖仪器，使用最广，但该板只有5个药，不包含棘白霉素类，仅用于检测念珠菌和隐球菌，且伊曲康唑的最低浓度高于EUCAST的ECV而无法判定结果。YeastOne包括9个药，浓度范围广，且含有泊沙康唑，可以检测念珠菌和曲霉。国产Etest说明书未见其对丝状真菌的评估数据和结果判读。这些商品化试剂在注册临床时对照方法为CLSI推荐的肉汤稀释法。因此，建议临床实验室使用这些试剂时，采用最新版CLSI折点和ECV判读结果，辅以EUCAST作为补充。另外，由于棘白菌素类、伊曲康唑、伏立康唑在尿里浓度很低，因此不应报告泌尿系统分离株对这些药物的敏感性。
临床医师对真药敏试验充满期待，希望药敏结果可以精准预测治疗效果。但决定抗真菌治疗结局的因素很多，敏感只是预测治疗成功的一个可能性，其他因素包括感染严重程度、基础疾病、治疗时机、给药方案以及菌株的毒力等［3］。必须指出的是，真菌药敏试验采用“90-60规则”，这意味着由敏感菌株引起的感染中，90%的概率治疗有效，而由耐药菌株引起的感染60%病例也可能治疗成功。而对于粒细胞缺乏患者，低下的免疫力可能影响治疗结果。另外，无论是否选择抗真菌治疗，静脉导管的移除也是影响疗效的重要因素。
总之，近年来真菌药敏试验在方法学和结果判断方面都取得了长足的进展。无论对IFD患者的个体管理决策，还是对新的耐药菌流行病学监测的需要，都要求临床实验室逐步建立和完善常规真菌药敏检测体系，更好地服务于临床。同时，也希望医师了解真菌药敏试验的局限性，及时和实验室沟通，科学合理地解读结果，积累实验室检测结果和临床疗效的关系之间的数据，为建立和完善更多抗真菌药物的折点提供科学依据。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9cce308412661ed9ad51f01dc281e53a590251c3.html
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