完整版2002年湖南省普通高等学校招生考生报名登记表

考 生 号

姓 名

出生日期

年 月 日

性别

身份证号码

考点码

对口类别

00

主专业或专项

考试语种

外语口试

第二专业或辅项

考生类别

民族

政治面貌

毕业中学

毕业类别

是否残疾考生

是否少数民族聚居地

户口所在地

市（州） 乡（街道）

邮政编码

联系电话

录取通知书邮寄地址

收件人

本人简历

至何年何月

至何年何月

在何地何单位学习或工作

任何职务

证明人

有何特长

何时何地受过何种奖励或处分

以下由考生所在单位填写

考生评语

负责人签字： 单位公章：

年 月 日

考生号0 2 4 3 □□□□□□□□□□

县（区、市）：

姓名：

性别：

病史标志：□（1无，0有）

体检序号：□□□□

既往病史

(此栏由

学生如

实填写)

眼

科

裸 眼

视 力

右□·□

检查者

矫 正

视 力

右 □·□

矫正度数

检查者

医师意见：□

1合格

2、专业受限

3不合格

（以下医师意见的填涂类同）

签名：

左□·□

左 □·□

矫正度数

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查： □ （1正常，2其他）

色觉检查图名称： □ （1喻自萍，2其他）

单色识别能力检查：不能识别填0，能识别填1

（色觉异常者检查此项）红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□

检查者

眼 病

无

内

科

血 压

□□□ /□□□ kpa

检查者

医师意见：□

签名：

发育情况

□（1良，2中，3差）

心脏及血管

□（1正常，2其他）

呼吸系统

□（1正常，2其他）

神经系统

□（1正常，2其他）

腹部器官

肝□厘米.性质□（1正常，2其他）

脾□厘米.性质□（1正常，2其他）

其 他

外

科

身 高

□□□厘 米

体重

□□□千克

检查者

医师意见：□

签名：

皮 肤

□(1正常，2其他）

面部

□（1正常，2其他）

颈 部

□（1正常，2其他）

脊 柱

□(1正常，2其他)

四肢

□（1正常，2其他）

关 节

□（1正常，2其他）

其 他

耳

鼻

喉

科

听 力

左耳（耳语）□□米

右耳（耳语）□□米

检查者

医师意见：□

签名：

嗅 觉

□（1正常，0迟钝）

检查者

耳鼻咽喉

口

腔

科

唇 腭

□（1正常，2其他）

是否口吃□（1否，O是）

医师意见：□

签名：

牙 齿

（齿缺失 ）□（1正常，2其他 ）

其 他

无

胸 部 透 视

□（1正常，2其他）

其他

医师意见：□

签名：

肝 功 能

转氨酶□（1正常，2其他）

乙肝表面抗原□（1正常，2其他）

医师意见：

签名：

其他

体检

医院

或体

检站

意见

报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分

第□□，□□，□□，□□，□□，□□，□□ 体检医院或体检站（章）

条所列专业。

体检结论 □（1合格，2专业受限，3不合格） 2002年 月 日

姓 名

性 别

贴

照

片

处

曾 用 名

出生

年月日

籍 贯

民 族

现在家庭

住址

何时何地何人

介绍参加共产党或共青团

婚否？对方姓名、政治面

貌、现在何

处、任何职

家庭经济情

况及主要

经济来源

何时何地因

何原因受过

何种奖励或

处分

本 人 学 历 及 社 会 经 历

自何年何月起

至何年何月止

在何地、何校（或单位）

学习或（任职）

证 明 人

现在何处

家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、年龄、在何地、何单

位、任何职、政治面貌、现在与本人的关系如何

本人及家庭主要成员有无需要注明事项

此处没拍完整，文字可能有误

班

主

任

鉴

定

签 章：

年 月 日

院

系

意

见

公 章：

年 月 日

学

校

意

见

公 章：

年 月 日

指导老师评语

指导教师：

年 月 日

毕业实习单位和

主要内容

毕业论文

题目或

毕业设计

有何特长

懂何种外语

程度如何

本人工作

意向