基本医疗保险异地就医备案登记表
填表说明：
1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。
2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。
3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。
4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。
5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/91e4833c26d3240c844769eae009581b6bd9bdba.html
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