主诉：
现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
体 格 检 查
生命体征：T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa
一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚， 语言清晰，精神尚可，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。
心脏：
视： 心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
叩：移动性浊音阴性。
听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
专科查体：
妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。
辅助检查：
1、血常规：：WBC:7.39×109/L ，RBC 3.62×1012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154×109/L。血型:B型
2、尿常规：正常
3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。
4、心电图:窦性心率,T波改变
5、腹部彩超:
6、胸片：
6、子宫附件彩超：子宫前位,大小正常,
7：白带常规：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
医生签名：韩晓岚/
首 次 病 程 记 录
2013-2-24 1Pm
患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:50Am收住本科。
一 病例特点：
1. 患者已婚育龄期妇女，32岁。
2. 发病缓，病程长。
3. 以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。.
4. 患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。双侧附件炎”收住，入院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正常。
5.体征：神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未触及明显包快。舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。
6.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
7.辅助检查：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
二.诊断依据：
中医诊断依据
患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”，证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀”之征。
西医诊断依据
1.患者已婚育龄期妇女，32岁。
2.发病缓，病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。
4.专科情况：外阴：已婚经产式。
阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。
宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。
宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。
附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。
5.辅助检查：
鉴别诊断
中医鉴别诊断
痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。
必需两个
西医鉴别诊断：
1.盆腔淤血综合征：有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别
2.异位妊娠：患者有明显停经史：辅助检查：尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。
三、 治疗计划：
1.调护计划：中医妇科常规二级护理，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。
2.检查计划：完善入院各项检查。血常规、尿常规、肝肾功、心电图 、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。
3.中西医治疗计划：
西医治疗：以抗炎、对症、支持为主。
中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。
白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g
车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g
用法：日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。
4.向上级医师汇报病情以指导治疗。
5.新入院病人请密切观察病情变化。
病程记录：自己详细看中医病历书写规范书
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/858204aebeeb19e8b8f67c1cfad6195f312be82d.html
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