篇一:产科护理记录单(二) 产科护理记录单(二) 篇二:妇产科护理记录单 妇产科护理记录单 代号说明:1、空表格中根据项目情况填写内容,有的可用英文字母或“√”表示。无涵盖的内容记录于病情及措施处;2、出量名称:由各科室根据具体需要自行用英文字母代表; 3、心律:a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。第页 篇三:《护理记录单》样式及填写说明 护理记录单 本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。 第页 护理记录单填写说明 一、适用范围 (一)病重、病危患者。 (二)病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (五)血压。单位为毫米汞柱(mmhg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。 (七)吸氧。单位为升/分(l/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 (八)出入量。 1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。 (九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。 (十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。 (十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院 第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不 是只执行医嘱。 (3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。 (5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。 (6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。 (7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。
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