南平市医疗保障基金管理中心延平管理部参合人员异地医疗核对表

发布时间：2018-02-26 08:28:52 来源：文档文库

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(以下内容由辖区外经治医生填写,辖区外住院医疗机构盖章)

异地住院医疗费用补偿程序告知

一、不属于医保补偿范围如下：

工伤、他伤、违章驾驶、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残、交通事故、食物中毒以及违法犯罪所致疾病的医疗费用;各类整容、美容、健美项目、以及矫形及生理缺陷的费用,如治疗色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症、单眼皮治双眼皮、脱痣、洁牙、牙列不整矫治、近视眼的矫治等;计划生育手术、保胎、各种不孕（育）症、性功能障碍的治疗费用。

二、在辖区外住院的医疗机构必须是一级以上非营利性质的、属当地城镇医保或新农合定点的医疗机构。参合人员需在出院后一个月内到南平医疗保障基金管理中心延平管理部提供以下材办理补偿手续,逾期报送材料的不予报销。

1.参合住院人员身份证或者户口簿复印件(一份)(小儿未办身份证的需带上户口簿或者出生证及监护人身份证)

2.参合住院人员新型农村合作医疗证复印件(一份)

3.住院收费票据(原件),收费票据必须是财政统一监制的非营利性医疗机构收费票据

4.疾病证明

5.住院费用汇总详细清单(一份)

6.出院小结复印件(一份)

7.住院长期和短期医嘱复印件(各一份)

8.主要检查、检验单复印件(各一份)

9.《新农合参合人员异地医疗核对表》(一份),异地医疗核对表上须张贴住院人员身份证或户口簿复印件,并由就诊医疗机构确认盖章)

10.住院医疗费用补偿统一办理存折卡转账支付,请提供参合住院病人本人的延平区农村信用社(农商银行)存折帐号复印件(一份)

备注:以上由医疗机构提供的材料均需就诊医疗机构确认盖章材料缺一不
可,一经入档,概不借阅复印,请自先行复印好原始材料。